心力衰竭（簡稱心衰）是指不同病因引起的心臟舒縮功能障礙，導(dǎo)致心排血量不能滿足對全身組織供氧的需要而產(chǎn)生的臨床綜合征。其病因可歸納為：①原發(fā)性心肌損害，如冠心病心肌缺血、心肌梗死、心肌炎、心肌病、糖尿病心肌?。虎趬毫ω摵蛇^重如高血壓、 主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄；③容量負荷過重，包括主動脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全、房間隔缺損、室間隔缺損、貧血性心臟病、甲亢性心臟 病。臨床上按起病的急緩分為急性心衰和慢性心衰，按心衰發(fā)生的部位分為左心衰、右心衰和全心衰。近年來隨著心室舒張功能在心衰中的作用越來越受到重視，還 可將心衰分為收縮性心衰和舒張性心衰。將心臟病患者按心功能狀況給以分級可大體上反應(yīng)病情嚴重程度，目前通用的是美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）提出的分級方案，根據(jù)患者自覺的活動能力劃分為四級。I級：日?；顒訜o心力衰竭癥狀；Ⅱ級：日?；顒映霈F(xiàn)心力衰竭癥狀（呼吸困難、乏力），Ⅲ級：低于日常活動出現(xiàn)心力衰竭癥狀；Ⅳ級：在休息時出現(xiàn)心力衰竭癥狀。

    1 慢性心力衰竭：

    左心衰竭最為常見，單純右心衰竭較少見。左心衰竭表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳嗽、咯血、肺部聞及濕性啰音等。右心衰竭表現(xiàn)為腹脹、食欲不振、頸靜脈怒張、肝頸靜脈反流征陽性、肝臟腫大、水腫等。應(yīng)根據(jù)具體病情，實施個體化綜合治療方案，包括去除或緩解基本病因，消除誘發(fā)因素。

    【處方1】

    依那普利 2.5mg，每日1次，口服。

    適應(yīng)癥：NYHA心功能I級慢性心力衰竭患者。

    分析：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）如依那普利、卡托普利等，目前已確定是治療慢性心力衰竭的基石和首選藥物。 ACEI用于心力衰竭時，其主要作用機制為：①抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS），除對循環(huán)RAS的抑制可達到擴張血管，抑制交感神經(jīng)興奮性的作用，更 重要的是對心臟組織中的RAS的抑制，在改善和延緩心室重塑中起關(guān)鍵的作用，②抑制緩激肽的降解，使血中緩激肽含量增加，緩激肽可促進具有血管擴張作用的 前列腺素生成增多，同時亦有抗組織增生的作用?？傊?，通過ACEI除了發(fā)揮擴血管作用改善心衰時的血流動力學(xué)、減輕淤血癥狀外，更重要的是降低心衰患者代 償性神經(jīng)-體液的不利影響，限制心肌、小血管的重塑，以達到維護心肌的功能，推遲充血性心力衰竭的進展，降低遠期死亡率的目的。ACEI可用于治療臨床癥 狀嚴重程度不同的各類心力衰竭患者，包括無癥狀左室功能不全患者及重度心力衰竭患者。各種ACEI對心力衰竭患者的療效相同。應(yīng)用的基本原則是從很小劑量 起始，逐漸遞增，直至達到目標劑量。

    依那普利起始劑量2.5mg，每日1次，目標劑量為10mg，每日2次；卡托普利起始劑量6.25mg，每日3次，目 標劑量為25～50mg，每日3次。一般每隔3～7日劑量倍增1次。一旦劑量調(diào)整到目標劑量或最大耐受劑量，應(yīng)終生使用。ACEI的良好治療反應(yīng)通常要到 1～2個月或更長時間才 顯示出來，但即使癥狀改善并不明顯，仍可降低疾病進展的危險性。撤除ACEI有可能導(dǎo)致臨床狀況惡化，應(yīng)予避免。ACEI的不良反應(yīng)有低血壓、腎功能一過 性惡化、高血鉀及干咳。起始治療后1～2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測腎功能和血鉀，以后定期復(fù)查。無尿性腎功能衰竭、妊娠期婦女及對ACEI過敏者禁用本類藥物。雙側(cè)腎動 脈狹窄、血肌酐水平明顯升高（>225umol/L）高血鉀（>5.5mmol/L）及低血壓者亦不宜應(yīng)用本類藥物。

    長期應(yīng)用依那普利治療NYHA心功能I級患者，能防止心室重塑，明顯推遲和減少臨床癥狀的出現(xiàn)。

    【處方2】

    氯沙坦 50mg，每日1次，口服。

    適應(yīng)癥：NYHA心功能I級，不能耐受ACEI的慢性心力衰竭患者。

    分 析：血管緊張素H（Ang H）受體阻滯劑如氯沙坦、纈沙坦等可阻斷經(jīng)ACE和非ACE途徑產(chǎn)生的Ang H和AngⅡ受體結(jié)合。Ang H受體阻滯劑治療心力衰竭有效，但未證實相當(dāng)于或是優(yōu)于ACEI。未應(yīng)用過ACEI和能耐受ACEI的患者不宜用Ang H受體阻滯劑取代?？捎糜诓荒苣褪蹵CEI不良反應(yīng)（如咳嗽、血管性水腫）的心力衰竭患者。少數(shù)患者用藥后可出現(xiàn)頭痛、頭暈、乏力等。妊娠期婦女及雙側(cè)腎 動脈狹窄者禁用。。

    長期應(yīng)用氯沙坦治療NYHA心功能I級患者，能防止心室重塑，明顯推遲和減少臨床癥狀的出現(xiàn)。

    【處方3】

    依那普利 10mg，每日1次，口服；

    氫氯噻嗪 25mg，每日1次，口服；

    美托洛爾 6.25mg，每日2次，口服；

    小檗堿0.4g，每日3次，口服。

    適應(yīng)癥：NYHA心功能Ⅱ級慢性心力衰竭患者。

    分 析：利尿劑通過抑制腎小管特定部位鈉和氯的重吸收遏制心力衰竭時的鈉潴留，減少靜脈回流而減輕肺淤血，降低前負荷而改善心功能。氫氯噻嗪為中效能利尿劑， 主要作用于遠曲小管近端。所有心力衰竭患者，有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑。應(yīng)用利尿劑后心力衰竭癥狀得到控制，臨床狀態(tài)穩(wěn)定， 亦不能將利尿劑作為單一治療。一般應(yīng)與ACEI和β受 體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。氫氯噻嗪適用于輕度液體潴留、腎功能正常的心力衰竭患者。利尿劑通常從小劑量開始（氫氯噻嗪每日25mg）逐漸加量，氫氯噻嗪每日 100mg已達最大效應(yīng)。一旦病情控制（肺部啰音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定），即可以最小有效量長期維持，一般需無限期使用。在長期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液 體潴留情況隨時調(diào)整劑量。每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標。利尿劑用量不當(dāng)有可能改變其他治療心力衰竭藥物的療效和不良反 應(yīng)。如利尿劑用量不足致液體潴留可減弱ACEI的療效和：增加β受體阻滯劑治療的危險。反之，劑量過大引起血容量減少，可增加ACEI和血管擴張劑的低血壓反應(yīng)及ACEI和Ang 1I受體阻滯劑出現(xiàn)腎功能不全的危險。在應(yīng)用利尿劑過程中，如出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥而患者已無液體潴留，則可能是利尿過量，血容量減少所致，應(yīng)減少利尿劑劑量。如患者有持續(xù)液體潴留，則低血壓和氮質(zhì)血癥很可能是心力衰竭惡化，終末器官灌注 不足的表現(xiàn)，應(yīng)繼續(xù)利尿，并短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺。氫氯噻嗪利尿排鈉的同時，可引起低鉀、低鎂血癥而誘發(fā)心律失常。并用ACEI和保鉀利尿 劑螺內(nèi)酯常能預(yù)防鉀、鎂的丟失，較補充鉀鹽、鎂鹽更為有效，且易耐受。

    心力衰竭病理過程中，由于高水平兒茶酚胺對心肌β受體的持續(xù)性影響，導(dǎo)致心肌細胞β受體數(shù)目減少，此即β受體“下調(diào)”現(xiàn)象。β受體阻斷劑的應(yīng)用，保護心肌β受體免受兒茶酚胺的持續(xù)性興奮，有利心肌β受體數(shù)目上調(diào)，進而恢復(fù)心臟對神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)的正常反應(yīng)功能。通過阻斷β受體，有利遏制心力衰竭病理過程中高水平兒茶酚胺對β受體的持續(xù)興奮，進而阻抑心肌細胞凋亡和心肌重構(gòu)的病理過程。選擇性β受體阻滯劑美托洛爾、比索洛爾和非選擇性β兼受體阻滯劑卡維地洛均可用于慢性心力衰竭。所有慢性收縮性心力衰竭，NYHA,b功能1、Ⅲ級患者，病情穩(wěn)定者，均必須應(yīng)用β受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受。應(yīng)在ACEI和利尿劑的基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑，地高辛亦可應(yīng)用。病情不穩(wěn)定的或NYHA心功能IV級的心力衰竭患者，一般不用β受體阻滯劑。NYHA心功能Ⅳ級心力衰竭患者，需待病情穩(wěn)定（4日內(nèi)未靜脈用藥；已無液體潴留并體重恒定）后，在嚴密監(jiān)護下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。β受體阻滯劑不能應(yīng)用于搶救急性心力衰竭患者，包括難治性心力衰竭需靜脈給藥者。

    禁忌證：支氣管痙攣性疾病、心動過緩（心律<60次／分）、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（除非已安裝起搏器）。臨床應(yīng)用注意點：①需從極低劑量開始，如美托洛爾7.25mg，每日2次；比索洛爾1.25mg，每日1次；卡維地洛3.125mg，每日2次。如患者能耐受前一劑量，可每隔2～4周將劑量加倍，如前一較低劑量出現(xiàn)不良反應(yīng)，可延遲加量直至不良反應(yīng)消失；②起始治療前和治療期間患者必須體重恒定，已無明顯液體潴留，利尿劑已維持在最合適劑量，如患者有體液不足，易產(chǎn)生低血壓，如有液體潴留，則有增加心力衰竭惡化的危險；③達最大耐受量或目標劑量后長期維持，應(yīng)避免突然撤藥，以防引起病情顯著惡化；④必須監(jiān)測以下情況，低血壓：可將ACEI或擴血管劑減量或與β受體阻滯劑在每日不同時間應(yīng)用，—般不將利尿劑減量；液體潴留和心力衰竭惡化：常在起始治療3～5日體重增加，如不處理，1～2周后常致心力衰竭惡化，應(yīng)告知患者每日稱體重，如有增加，立即加大利尿劑用量；心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯與β受體阻滯劑劑量大小成正比，如心律<55次/分，或出現(xiàn)二、三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)將β受體阻滯劑減量或停用。

    小檗堿為黃連根莖中所含的一種主要生物堿，屬抗感染植物藥，近年來發(fā)現(xiàn)小檗堿能使左室舒張壓降低，外周阻力下降，心律減慢，心搏量增加，左室功能獲得改善。治療慢性心力衰竭有效率達70％。

    氫氯噻嗪可有效減輕肺循環(huán)和體循環(huán)淤血體征；依那普利能延緩心室重塑；美托洛爾能改善心臟舒縮功能，小檗堿改善左室功能。以上藥物合用，能消除或緩解慢性心力衰竭的癥狀，提高運動耐力，改進生活質(zhì)量，延緩心室重塑，降低病死率。