作者：Carl J Pepine（博士，教授，佛羅里達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)院）

    隨著人口老齡化和高血壓、糖尿病等缺血性心臟病危險(xiǎn)因素的流行，難治性心絞痛患者群體也在不斷擴(kuò)大。越來越多的患者生活質(zhì)量降低，使難治性心絞痛成為一個(gè)重要的問題。多項(xiàng)研究（如Povsic等人的研究）顯示，難治性心絞痛對患者生存只有中度影響，但是其他不良結(jié)果（再入院率與醫(yī)療資源利用率）的發(fā)生率卻很高。Povsic等人的研究通過識別死亡預(yù)測因子增強(qiáng)了我們對難治性心絞痛的認(rèn)識。這些預(yù)測因子包括年齡、射血分?jǐn)?shù)、消瘦、多血管受累、心衰史和較低的心律。有趣的是，心絞痛嚴(yán)重程度及血運(yùn)重建與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加無關(guān)，但是再入院相關(guān)成本超過10000美元/人（2012年的美元）。

    這項(xiàng)工作強(qiáng)調(diào)了難治性心絞痛患者對新型治療方法的迫切需要。為此，我在治療患者過程中使用的最有效的藥物是哌克昔林（一種線粒體肉毒堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶-1抑制劑）；然而該藥在美國并未上市。增強(qiáng)型體外反搏治療對某些患者有效，但效果不持久。而若干較早的細(xì)胞水平治療（以CD34+為主）試驗(yàn)結(jié)果令人欣慰。 一項(xiàng)雙盲隨機(jī)2期臨床試驗(yàn)（注冊號：NCT00300053）納入167例難治性心絞痛患者，結(jié)果顯示，CD34+治療組患者與安慰劑組相比，運(yùn)動(dòng)時(shí)間加倍而心絞痛發(fā)作頻率減半。最近一項(xiàng)雙盲隨機(jī)臨床試驗(yàn)（注冊號：NCT01205893）納入104例難治性患者，對經(jīng)皮球囊膨脹式不銹鋼冠狀竇節(jié)流器（基于Beck手術(shù)）置入術(shù)進(jìn)行了評估；試驗(yàn)組患者的心絞痛等級和生活質(zhì)量與假手術(shù)對照組相比有顯著改善。盡管我們尚不清楚這些早期獲益的具體機(jī)制，但是這些結(jié)果的確支持冠脈微循環(huán)（可***）有助于緩解難治性心絞痛患者的缺血癥狀和體征。冠脈微血管的開通（或補(bǔ)充）可以改善缺血心肌的血流，若該結(jié)論在其他研究中得以證實(shí)，那么微循環(huán)可能成為缺血性心臟病治療的合適靶點(diǎn)。

    這些結(jié)果提出了關(guān)于非阻塞性心外膜冠心病難治患者的問題（無論先前有無血運(yùn)重建）。該群體大小無法估計(jì)。在行導(dǎo)管插入術(shù)以評估臨床穩(wěn)定性冠心病的患者中，26999例為非阻塞性冠心病，占到篩查人群的30%以上（Povsic等）。我們的經(jīng)驗(yàn)顯示，非阻塞性冠心病患者占難治性心絞痛患者群體的20%,但是由于缺乏基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，這些患者的治療成為了主要挑戰(zhàn)。新的觀點(diǎn)認(rèn)為，這些患者的冠脈微血管系統(tǒng)紊亂；因此這可能是未來新型療法的重要靶點(diǎn)。