房顫律、率治療孰更優(yōu)？

    對于年齡偏大、癥狀偏輕房顫患者，律率治療效果相當(dāng)；但對于首發(fā)、特發(fā)、年輕的房顫患者，應(yīng)強(qiáng)調(diào)律治療；對于房顫性心肌病、率治療不能達(dá)標(biāo)或達(dá)標(biāo)后仍伴癥狀、心衰癥狀重、急癥誘發(fā)的房顫等，也應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)律治療的重要性。

    近十多年來，對房顫患者治療目標(biāo)已從改變癥狀為主轉(zhuǎn)變?yōu)榻档退劳雎?、減少致殘率、改善心功能。隨之，治療措施也有了相應(yīng)改變。2010年歐洲指南明確提出房顫現(xiàn)代治療的三大策略：抗凝治療、律率治療和上游治療。其中，抗凝治療和上游治療可降低患者的死亡率、改善預(yù)后，而律、率治療僅改善患者癥狀。

    關(guān)于律、率治療孰更優(yōu)的評價，自2000年后新發(fā)的幾項(xiàng)大規(guī)模的頭對頭藥物治療的比較研究，包括PIAF、RACE、AFFIRM和STAF等，這些研究的共同點(diǎn)是入組病例多，隨訪時間長，結(jié)論幾乎一致。這些研究結(jié)果顯示，房顫律、率治療在降低死亡率、腦血管事件率、栓塞率、住院率等方面的療效一致，進(jìn)而得出這樣的結(jié)論：房顫律、率治療平起平坐，旗鼓相當(dāng)。

    然而，近年來人們認(rèn)識到，上述研究可能存在一些問題：（1）患者入組年齡大，這使患者的房顫不易轉(zhuǎn)復(fù)、竇性心律不易維持，利于房顫的轉(zhuǎn)律治療；（2）癥狀較輕，療效難分仲伯；（3）單純的藥物治療的頭對頭比較，大大減弱了轉(zhuǎn)律治療多種形式的優(yōu)勢；（4）竇律恢復(fù)的血液動力學(xué)優(yōu)于率治療。房顫的率治療是將快而不齊的心室率轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄬βR的心室率，從而改善癥狀，獲得血液動力學(xué)改善。而轉(zhuǎn)律治療不僅可使心律變慢變齊，還恢復(fù)了房室同步，使心房輔助泵作用恢復(fù)。正因存在這些問題，上述研究結(jié)果有可能產(chǎn)生誤導(dǎo)，使人們認(rèn)為對任何房顫患者，律、率治療的療效都相同。

    2014年3月，美國心臟學(xué)會、美國心臟病學(xué)學(xué)院、美國心律學(xué)會、美國胸外科醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合發(fā)布指南指出，如果患者癥狀嚴(yán)重，為了改善持續(xù)癥狀、提高生活質(zhì)量，則律治療是最強(qiáng)治療。換言之，對于年齡偏大、癥狀偏輕房顫患者，律、率治療效果相當(dāng)；但對于首發(fā)、特發(fā)、年輕房顫患者，以及房顫性心肌病、率治療不能達(dá)標(biāo)或達(dá)標(biāo)后仍伴癥狀等，應(yīng)強(qiáng)調(diào)律治療。

    室早性心肌病導(dǎo)管消融優(yōu)于藥物治療

    【典型病例】患者，男，13歲，素?zé)o癥狀。2012年略感不適，查體發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室早?；颊?4 h室早為3.2萬個，室早負(fù)荷高達(dá)31%,患者室早的聯(lián)律間期僅300 ms（圖1）；超聲心動圖檢查顯示左室明顯增大。經(jīng)射頻消融治療，患者的室早完全消失；心律正常。消融術(shù)后5 d超聲心動圖復(fù)查顯示左室舒張末徑從61 mm降至55 mm,左室恢復(fù)正常?；颊邿o冠心病、高血壓、先心病，故診斷為室早性心肌病。

    【臨床提示】本例患者臨床經(jīng)過提示，持續(xù)、大量的室早可引發(fā)心肌病，其發(fā)病機(jī)制為緩慢性心律失常導(dǎo)致的心臟代償性增大或心功能下降。當(dāng)室早的全天負(fù)荷>10%、20%、25%時，發(fā)生室早性心肌病的幾率逐漸上升。室早性心肌病經(jīng)有效消融室早后可逆轉(zhuǎn)與根治，但單純頻發(fā)室早的消融治療需慎重（Ⅱb），一般需超聲心動圖證實(shí)已存在左室擴(kuò)大或心功能下降后才考慮射頻消融治療。需強(qiáng)調(diào)，并非所有持續(xù)、大量室早都引起室早性心肌病，必須行超聲心動圖檢查確診。

    【專家建議】2014年9月，歐洲心律學(xué)會、美國心律學(xué)會、亞太心律學(xué)會聯(lián)合發(fā)表的室性心律失常專家共識首次對室早性心肌病進(jìn)行了正式闡述。

    室早性心肌病是一種獲得性心肌病，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）患者存在持續(xù)、頻發(fā)室早；（2）使原本正常的心臟發(fā)生了擴(kuò)大和心功能下降；（3）室早根除后，心肌病可逆轉(zhuǎn)。專家共識指出，因心肌病可引發(fā)室早，故面對1例既有心肌病又有室早的患者，很難確定兩者的因果關(guān)系。最終診斷只能依靠清晰的病史，或室早根除后心肌病被逆轉(zhuǎn)。

    針對治療，專家共識指出，器質(zhì)性心臟病室早藥物治療可采用β受體阻滯劑和鈣拮抗劑，但前者優(yōu)于后者；各類膜穩(wěn)定劑藥物對室早控制更加有效，但除胺碘酮外，其他藥物都可能增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。對于確診的室早性心肌病患者，新專家共識推薦導(dǎo)管消融（Ⅱa）優(yōu)于藥物治療（Ⅱb）。導(dǎo)管消融治療能否成功，起源部位十分關(guān)鍵（冠狀竇、心外膜效果差）。