患者男性，74歲，因胸腔積液2年于2011年5月5日入院診治。

    患者2009年7月體檢時發(fā)現(xiàn)胸腔積液，后至當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“右側(cè)結(jié)核性胸膜炎，慢性阻塞性肺疾病”，給予口服異煙肼0.3 g，1次/日、利福平 0.45 g，1次/日、吡嗪酰胺 0.5 g，3次/日。治療期間復(fù)查胸部B超，胸腔積液較治療前未見明顯變化，2010年1月停用抗結(jié)核藥物。2010年12月患者檢查紅細胞沉降率為67 mm/h，遵醫(yī)囑繼續(xù)接受上述三聯(lián)抗結(jié)核藥物治療3個月。

    體格檢查 體溫36.8 ℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓110/70 mmHg，皮膚、黏膜無淤點、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、蜘蛛痣，右側(cè)腋下可觸及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，質(zhì)軟，活動可，無觸痛。雙肺聽診呼吸音粗，雙下肺呼吸音消失，未聞及明顯干濕啰音。

    既往史 既往無肝炎病史，無重大手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。血常規(guī)：白細胞計數(shù)3.1×109/L，中性粒細胞計數(shù)1.5×109/L，血小板計數(shù)108×109/L。胸部CT示右肺上下葉陳舊性結(jié)核，雙側(cè)胸腔及心包可見積液。

    初步診斷 胸腔積液原因待查；慢性阻塞性肺疾病。

    診療經(jīng)過

    首日 給予左氧氟沙星0.3 g，1次/日靜脈滴注，貞芪扶正膠囊6粒，2次/日口服。

    5月6日 免疫學(xué)檢驗示IgA 1470 mg/L，IgG 27.6 g/L，IgM 810 mg/L，補體C3 0.52 g/L，補體C4 0.0635 g/L。

    5月17日 血常規(guī)：白細胞計數(shù)2.7×109/L，中性粒細胞計數(shù)0.94×109/L，血小板計數(shù)10×109/L。

    5月18日 體溫36.8℃，血壓150/80 mm Hg，心律90次/分，律不齊，偶可聞及早搏，各瓣膜區(qū)未及明顯病理性雜音，肺部查體同前，全身未見明顯出血點。復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)3.4×109/L，中性粒細胞計1.26×109/L，血小板計數(shù)7×109/L。紅細胞沉降率54 mm/h，凝血功能常規(guī)檢查正常。血液科會診后行外周血涂片，示血小板分布散在少見。骨髓細胞學(xué)檢測：中性桿狀核粒細胞 1%，中性分葉核粒細胞 42%，嗜酸性分葉核粒細胞 7%，成熟淋巴細胞47%，成熟單核細胞3%。白細胞總數(shù)偏低，淋巴細胞比例增高，細胞形態(tài)正常，成熟紅細胞基本正常，血小板散在少見，排除骨髓增生異常引起的血小板減少。

    5月18日下午 停用左氧氟沙星注射液和貞芪扶正膠囊，給予輸注血小板1U，連續(xù)3 日。囑患者臥床，多休息，避免劇烈活動。

    5月19日 測定抗核提取物抗體（ENA），抗Sm、抗核糖體、抗RNP、抗SS-A、抗SS-B、抗Sc1-70、抗Jo-1等各抗體均為陰性。當日給予頭孢美唑鈉2.0 g ，2次/日靜脈滴注，小牛脾提取物10 ml，1次/d靜脈滴注，鹽酸小檗胺112 mg，3次/日口服。

    5月20、23和25日 血常規(guī)檢查結(jié)果：白細胞計數(shù)分別為8.0×109/L、4.7×109/L、4.3×109/L，中性粒細胞計數(shù)分別為5.7×109/L、2.6×109/L、2.1×109/L，血小板計數(shù)分別為12×109/L、22×109/L、37×109/L。

    5月25日 免疫學(xué)檢驗：IgA 1540 mg/L，IgG 29 g/L，IgM 880 mg/L，補體C3 0.49 g/L，補體C4 0.0038 g/L。

    5月26和30日 復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)分別為3.9×109/L、3.6×109/L，中性粒細胞計數(shù)分別為1.56×109/L、1.45×109/L，血小板計數(shù)分別為63×109/L、105×109/L。治療期間患者精神較差，全身皮膚未出現(xiàn)明顯出血點及淤斑。

    6月3日 患者病情好轉(zhuǎn)出院。

    討論

    藥源性血小板減少癥（DITP）按藥物作用機制分為骨髓抑制性血小板減少癥、免疫性血小板減少癥和非免疫性血小板減少癥，其致病機制包括血小板破壞增加、生成減少和消耗增加等。DITP從用藥時間到發(fā)病時間最短可在數(shù)小時，長者可以數(shù)月，多數(shù)在用藥后1~2周發(fā)病。

    DITP一般可逆，停藥后7～10 日內(nèi)可恢復(fù)。如果停藥后2~6周內(nèi)血小板水平未上升，則可能存在其他疾病。必要時可使用糖皮質(zhì)激素、靜脈注射免疫球蛋白和輸注血小板。

    貞芪扶正膠囊為腫瘤輔助用藥，可促進機體正常功能恢復(fù)。查閱藥品說明書及相關(guān)文獻，未見其導(dǎo)致血小板減少的報道，且研究表明該藥對慢性血小板減少性紫癜有肯定療效。左氧氟沙星為第3代喹諾酮類抗菌藥物，臨床應(yīng)用廣泛。左氧氟沙星致血小板減少和紫癜的報道并不少見。劉雯靜等曾報道氟喹諾酮類藥物致血小板減少的機制為免疫與骨髓抑制作用。

    本例患者在使用左氧氟沙星和貞芪扶正膠囊13 日時出現(xiàn)嚴重血小板減少，骨髓穿刺結(jié)果示其造血功能基本正常，未受到抑制；IgG升高、補體C3和C4減少，提示有異常的免疫活動。停藥后給予對癥治療，患者血小板水平逐漸升高，12 日后血小板水平恢復(fù)正常，推測為左氧氟沙星所致免疫性血小板減少。

    本例提示臨床在使用左氧氟沙星等可致血小板減少的藥物前應(yīng)增強防范意識，仔細詢問患者用藥史、家族史和過敏史，嚴格掌握適應(yīng)癥與禁忌證，用藥期間嚴密監(jiān)測血常規(guī)，發(fā)現(xiàn)血小板減少的癥狀和體征，須立即停用相關(guān)藥物并采取措施對癥處理。

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