有博士學(xué)歷的臨床醫(yī)生不會做闌尾炎手術(shù)，有本科學(xué)歷的臨床醫(yī)生不會靜脈穿刺，這樣的情況已經(jīng)不是個(gè)例。人們不禁要問：現(xiàn)在的年輕醫(yī)生是不是越來越不會看病了？在當(dāng)前的醫(yī)學(xué)教育中，臨床實(shí)踐是不是被弱化甚至忽視了？在全國醫(yī)學(xué)教育改革工作會議即將召開之際，記者多方采訪，試圖尋找問題的答案。

    動手能力確有下降趨勢

    對于“當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)生越來越不會看病的說法”，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部常務(wù)副主任柯楊首先給予了糾正。

    “首先，人們必須認(rèn)清醫(yī)學(xué)教育本身是一個(gè)不斷學(xué)習(xí)、成熟的過程，這個(gè)過程包括在校教育、畢業(yè)后教育和終身教育，因此，沒有哪個(gè)學(xué)校能夠培養(yǎng)出剛出校門就可以包治百病的醫(yī)生。但從另一個(gè)層面來說，與過去相同學(xué)歷的醫(yī)學(xué)生相比，當(dāng)前的臨床醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力確實(shí)有下降的趨勢。”

    柯楊說，臨床操作技能、人際溝通能力和團(tuán)隊(duì)合作意識，都屬于臨床醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐能力范疇。保證臨床實(shí)踐的質(zhì)量和效果涉及諸多環(huán)節(jié)，其中，在學(xué)制上給予學(xué)生充足、規(guī)范的見習(xí)、實(shí)習(xí)時(shí)間是重中之重。“比如，臨床醫(yī)學(xué)5年制的課程設(shè)置上，至少要保證2年的時(shí)間用于臨床基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)以及臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)。”柯楊說，目前一些學(xué)校因擴(kuò)招，無法保證本科生的臨床實(shí)踐，另一方面，對于醫(yī)學(xué)生至關(guān)重要的畢業(yè)后教育，在教育改革中被分化為多種形式，出現(xiàn)了概念上的模糊。

    據(jù)柯楊介紹，目前，我國臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育主要分為3種形式：本科畢業(yè)后的住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)、研究生專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)以及長學(xué)制的后期臨床實(shí)習(xí)。這3種形式雖然起點(diǎn)與終點(diǎn)一樣，但要求卻不夠明確，尤其后兩種形式是以學(xué)生身份做住院醫(yī)生，學(xué)校及導(dǎo)師對于臨床實(shí)踐內(nèi)容和時(shí)間掌握不一，這就導(dǎo)致了在同樣培訓(xùn)年限下，學(xué)生的臨床實(shí)踐能力、考核標(biāo)準(zhǔn)參差不齊。

    例如，當(dāng)前不論是5年制還是8年制醫(yī)學(xué)生，畢業(yè)后都要重新進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，因此，一些臨床醫(yī)學(xué)生雖然頂著博士生的“帽子”，但在校期間并沒有太多動力進(jìn)行臨床實(shí)踐。此外，由于當(dāng)前國家對于“臨床科學(xué)學(xué)位研究生”與“臨床專業(yè)學(xué)位研究生”的培養(yǎng)內(nèi)容和方法沒有明確定義，因此，很多本應(yīng)執(zhí)著于臨床實(shí)踐的專業(yè)學(xué)位研究生，都一頭撲在了科學(xué)研究和論文寫作上。

    一位專家更是直言，雖然教育部和衛(wèi)計(jì)委對于5年制、長學(xué)制以及本科畢業(yè)后接受研究生專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生，都給出了實(shí)踐能力的考核指標(biāo)以及教學(xué)大綱。但由于政策性不強(qiáng)、實(shí)際操作層面不重視，這些本來全面、系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)越來越“形同虛設(shè)”。

    柯楊表示，醫(yī)學(xué)教育的本質(zhì)是高等職業(yè)教育，因此政策的制定應(yīng)該以此為出發(fā)點(diǎn)。“在當(dāng)前不可能一下子統(tǒng)一教育學(xué)制的情況下，臨床醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)的年限和內(nèi)容至少要統(tǒng)一要求。”中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院副院校長曾益新等專家提出，將當(dāng)前住院醫(yī)師培訓(xùn)規(guī)范化制度與臨床專業(yè)學(xué)位研究生實(shí)施“雙軌合一”，明確臨床專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)就是臨床技能訓(xùn)練，或許是保障臨床醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力和質(zhì)量的有效途徑。

    曾益新還強(qiáng)調(diào)，解決好“臨床專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)”研究生以及臨床醫(yī)學(xué)長學(xué)制后期實(shí)習(xí)學(xué)生的合法執(zhí)業(yè)身份和考核準(zhǔn)入問題是當(dāng)務(wù)之急。

    需要“特殊資源”保障

    “臨床實(shí)習(xí)小組越來越大，實(shí)驗(yàn)動物越來越小。”一位專家如此形容臨床醫(yī)學(xué)生在實(shí)踐中所遭遇的尷尬。在北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部教育處處長王維民看來，上述現(xiàn)象其實(shí)蘊(yùn)含著更深層次的問題，即當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育“特殊資源”供不應(yīng)求。

    “當(dāng)前一些醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)每年招收2000名~3000名學(xué)生，導(dǎo)致教學(xué)質(zhì)量降低。”曾益新說，“以基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的解剖課為例，對于一名未來的臨床醫(yī)生而言，無疑是基礎(chǔ)中的基礎(chǔ)，然而，當(dāng)前在一些醫(yī)學(xué)院校，十幾個(gè)人一具尸體，里圈的同學(xué)動手，外圈的同學(xué)只能看著。一些院校干脆集體上大課觀看教學(xué)錄像，這就喪失了解剖課的意義。”

    柯楊說，醫(yī)學(xué)是實(shí)踐科學(xué)，因此，動物、“大體（遺體）老師”、“標(biāo)準(zhǔn)病人”等特殊學(xué)習(xí)資源格外重要。然而，隨著近年來醫(yī)學(xué)生的增多，教育經(jīng)費(fèi)有限，上述這些特殊學(xué)習(xí)資源變得“供不應(yīng)求”。

    “病人不讓看，學(xué)生不愛看。”是現(xiàn)在醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐的真實(shí)寫照。隨著相關(guān)醫(yī)療法規(guī)的頒布，病人維權(quán)意識提高以及日益緊張的醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐中顯得無所適從。王維民說：“過去醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)心音，就是在病人身上聽，一隊(duì)學(xué)生拿著聽診器挨個(gè)兒聽，病人很配合。但現(xiàn)在，別說實(shí)習(xí)醫(yī)生想為患者查體，即便一個(gè)老師帶著一隊(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生查房，病人也特別反感，醫(yī)學(xué)生也不愿意‘強(qiáng)人所難’。”

    柯楊呼吁，患者應(yīng)理解臨床醫(yī)生的成長過程。“臨床醫(yī)學(xué)生的培訓(xùn)過程都是在帶教老師嚴(yán)格的指導(dǎo)下進(jìn)行的，學(xué)生的實(shí)踐操作也會由易到難，由小到大進(jìn)行，絕不會盲目地‘用病人做實(shí)驗(yàn)’。”

    教學(xué)醫(yī)院應(yīng)發(fā)揮“帶教”作用

    在采訪中，很多專家稱贊北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)8年制的培養(yǎng)模式和效果，但也直言“更高的入學(xué)門檻”、“較小的辦學(xué)規(guī)模”以及“百年的歷史積淀”難以復(fù)制。對此，曾益新并不否認(rèn)。在他看來，“協(xié)和”的醫(yī)學(xué)生是在“協(xié)和”濃厚的學(xué)術(shù)氛圍中“熏”出來的，這一點(diǎn)特別體現(xiàn)在學(xué)制內(nèi)和畢業(yè)后臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)上。

    “協(xié)和的優(yōu)秀傳統(tǒng)之一就是‘人人好為人師’，大家自覺地把培養(yǎng)學(xué)生當(dāng)作一種義務(wù)和責(zé)任，已經(jīng)習(xí)慣隨時(shí)隨地向身邊的實(shí)習(xí)生‘念叨’疾病的發(fā)病機(jī)制、鑒別診斷和處理方法。這對于醫(yī)學(xué)生的成長非常有利，也是一種優(yōu)秀而有效的教學(xué)文化。”在曾益新看來，這樣的教學(xué)模式，帶有一定的理想色彩，但在市場經(jīng)濟(jì)的宏觀環(huán)境下，醫(yī)療可以賺錢，科研可以升職稱，對教學(xué)的熱情如果沒有制度的支撐，必然會受到影響，導(dǎo)致真正“達(dá)標(biāo)”的教學(xué)醫(yī)院明顯不足。

    柯楊對此直言不諱：“不論是對于學(xué)制內(nèi)教育，還是畢業(yè)后教育，教學(xué)醫(yī)院作為醫(yī)學(xué)教育鏈條的‘下游’，都是教育的最關(guān)鍵部位。然而，目前在全國范圍內(nèi)的絕大多數(shù)教學(xué)醫(yī)院，都是集‘醫(yī)教研’在內(nèi)的大型綜合性醫(yī)院。醫(yī)生的生存壓力過大，而醫(yī)院的教育功能作為公益性的任務(wù)又投入不足。因此，大多數(shù)教學(xué)醫(yī)院只是憑著帶教傳統(tǒng)和責(zé)任心對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行教育。相比其他繁重的工作任務(wù)，最無功利性的教學(xué)任務(wù)難免‘滑坡’。”

    此外，當(dāng)前不論是主任醫(yī)師、教授、研究員的職稱評定，都以論文等級和發(fā)表數(shù)量為硬性考核指標(biāo)，這些都或多或少地影響著老師對學(xué)生實(shí)踐能力教育的投入。為此，柯楊提出，改善職稱評定體系、鼓勵(lì)醫(yī)生投入教學(xué)是目前各個(gè)大學(xué)人事管理的重任。

    曾益新則提出，在當(dāng)前國家宏觀政策導(dǎo)向短期內(nèi)無法改變的情況下，對教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行嚴(yán)格審核把關(guān)，建立臨床醫(yī)師帶教的準(zhǔn)入制度，對其教學(xué)工作量和帶教質(zhì)量進(jìn)行客觀評價(jià)，并使之與績效工資及職稱晉升掛鉤，建立良好的教學(xué)激勵(lì)制度，或許是一個(gè)有效的解決措施。