要建立起基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)秩序，彌補基層醫(yī)療技術(shù)力量的不足是關(guān)鍵所在。由于醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)需要一個較長的周期，眼下，如何讓大醫(yī)院醫(yī)生向下流動，對于提升基層醫(yī)院服務(wù)能力至關(guān)重要。
 

    從醫(yī)生“走穴”說起

    在優(yōu)質(zhì)人才供求嚴重失衡的背景下，從上世紀80年**始，許多高水平的醫(yī)生開始加入“走穴大軍”,利用周末等休息時間外出診治病人。

    一位知情的三甲醫(yī)院骨科醫(yī)生在接受記者采訪時說，為“周末醫(yī)生”牽線搭橋的多是曾在大醫(yī)院短期進修的醫(yī)生，他們學(xué)到了理論卻沒有太多實踐機會，回到原醫(yī)院后想開展新技術(shù)又信心不足，因此希望大醫(yī)院醫(yī)生下來帶一帶。以骨科為例，開始時基層醫(yī)院大小問題都找大醫(yī)院醫(yī)生幫忙，但逐漸像腰椎間盤突出、內(nèi)固定植入等一些簡單的問題就能夠自己解決了，遇到比較復(fù)雜的關(guān)節(jié)置換、頸椎病等情況才會求助于外援。

    這位醫(yī)生表示，“走穴”現(xiàn)象之所以能夠長期存在，有很多現(xiàn)實因素。除了發(fā)出邀請的醫(yī)院希望留住病人外，受邀專家也同樣有追求經(jīng)濟收入的需求。“病人都往大醫(yī)院跑，但醫(yī)院手術(shù)臺有限，有的病人甚至要等上幾個月才能做上手術(shù)。這時醫(yī)生就會建議病人住另外一家醫(yī)院，但仍然由他去做手術(shù)。”

    與小醫(yī)院人才匱乏形成強烈反差的是，大醫(yī)院“壓人”現(xiàn)象較為普遍。“一些成熟的青年醫(yī)生在本院得不到主刀機會，也希望通過‘走穴’積累經(jīng)驗，讓自己成長得更快。”這位醫(yī)生說。

    多點執(zhí)業(yè)是“出軌”嗎

    多點執(zhí)業(yè)給了公立醫(yī)院醫(yī)生靠技術(shù)贏得更多合法收入的機會，也讓求賢若渴的基層醫(yī)院看到了希望。然而，這一政策是否可以將多年來醫(yī)生私下的“走穴”置于陽光之下？

    自由執(zhí)業(yè)者、血管外科專家張強在談到多點執(zhí)業(yè)時毫不避諱地說：“體制內(nèi)醫(yī)生屬于‘已婚’，多點執(zhí)業(yè)就是‘出軌’。如果院長能同意，那是‘大愛’！”

    醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不同意怎么辦，幾乎是每個打算申請多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)生都會考慮的問題。溫州康寧醫(yī)院是一所三甲民營醫(yī)院，擔(dān)任該院血透中心主任的單亦升原是溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科主治醫(yī)師。在浙江省，醫(yī)生申請多點執(zhí)業(yè)雖然不需要經(jīng)過原醫(yī)院同意，但在談及為何從公立醫(yī)院出走而不是申請在民營醫(yī)院多點執(zhí)業(yè)時，單亦升坦言，主要是擔(dān)心申請多點執(zhí)業(yè)會讓單位領(lǐng)導(dǎo)對自己有看法，影響發(fā)展前途。

    而一位三甲醫(yī)院院長在接受記者采訪時表達的想法也證實了上面的猜測。這位院長表示，一般來說，三甲醫(yī)院的骨干醫(yī)生都在超負荷工作。如果一些醫(yī)生的精力和時間還允許他們?nèi)ザ帱c執(zhí)業(yè)，那么為什么不能多承擔(dān)一些本院的工作？

    多年沿襲的事業(yè)單位人事管理模式讓多點執(zhí)業(yè)遭遇了很多困難。張強認為，大部分醫(yī)療機構(gòu)還是在“管理醫(yī)生”,而不是“服務(wù)醫(yī)生”.也正因為醫(yī)生是醫(yī)院的雇員，作為第一執(zhí)業(yè)點的公立醫(yī)院往往難以保持開放心態(tài)，批準其另外的執(zhí)業(yè)點。

    “從多點執(zhí)業(yè)過渡到自由執(zhí)業(yè)，才是讓優(yōu)質(zhì)人才真正流動起來的關(guān)鍵。”張強對自由執(zhí)業(yè)和多點執(zhí)業(yè)的概念做了澄清，多點執(zhí)業(yè)是不放棄體制內(nèi)身份的***；自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生和醫(yī)院之間是平等簽約關(guān)系。

    自由執(zhí)業(yè)的時代會很快到來嗎？張強給出的答案是“不會”.“自由執(zhí)業(yè)的成本很高，很多醫(yī)務(wù)人員缺乏自由執(zhí)業(yè)的經(jīng)驗和條件，對編制和體制存在較多的依賴。”

    對口幫扶應(yīng)更加務(wù)實

    在醫(yī)生個人行為之外，城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作一直以來被視作是促進城市醫(yī)療資源合理流動、補充基層醫(yī)療技術(shù)力量的有效手段。

    貴州省衛(wèi)生計生委體制改革處處長安仕海表示，近年來，通過浙江省三級醫(yī)院支援貴州，帶動了縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療水平的提升，使農(nóng)村的一些常見病、多發(fā)病和部分疑難病癥能在當(dāng)?shù)鼐徒玫浇鉀Q。

    如何更大限度地發(fā)揮對口支援的效能？北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科主任姜玉武認為，培訓(xùn)和幫扶不能做“花架子”,不應(yīng)該非要下到某個鄉(xiāng)、某個村才算數(shù)，而應(yīng)根據(jù)需求派出合適的醫(yī)生。如果，讓一位看某專業(yè)疑難病的頂級專家去鄉(xiāng)村醫(yī)院，就無法發(fā)揮專家的特長和作用。

    北京大學(xué)第一醫(yī)院院長劉玉村說，該院每年都派很多?？漆t(yī)生去對口社區(qū)坐診，但在那里每個半天看四五位病人，不得不說是一種資源浪費。

    那么，由下級醫(yī)院輸送業(yè)務(wù)骨干到大醫(yī)院輪訓(xùn)是否更加可行？安仕海表示，從當(dāng)?shù)貙嵺`來看，派出基層醫(yī)院管理人員、臨床科室主任、護士長到上級醫(yī)院進修學(xué)習(xí)，確實能夠提高其管理能力和業(yè)務(wù)水平。但是，一些受援縣級醫(yī)院普遍存在專業(yè)技術(shù)人員明顯不足的問題，難以派出骨干業(yè)務(wù)人員到三級醫(yī)院進修學(xué)習(xí)。

    中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院院長郭啟勇認為，要把常見病、多發(fā)病病人留在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，更多的是靠服務(wù)水平和醫(yī)療質(zhì)量的提升。盛京醫(yī)院目前正在探索向基層醫(yī)院派出業(yè)務(wù)院長，試圖通過輸出科學(xué)的管理模式，釋放大醫(yī)院的品牌效應(yīng)，讓老百姓愿意選擇身邊這些大醫(yī)院的“連鎖店”.

    受援方的主動性很重要

    “要讓對口幫扶收到實實在在的效果，不能單靠支援單位的傾力幫助，受援方的態(tài)度也十分重要。”安仕海說，導(dǎo)致城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作效果不夠明顯的原因之一，正是部分受援醫(yī)院積極性不高、主動性不強。

    安仕海說，在貴州省思南縣，當(dāng)?shù)?*一直把對口支援工作作為提升基層醫(yī)療服務(wù)能力的抓手，要求支援和受援醫(yī)療機構(gòu)定目標、定任務(wù)、定方式、定時間，并將對口支援工作目標任務(wù)列入受援醫(yī)院年度工作任務(wù)和院長目標責(zé)任制內(nèi)容加以考核。

    思南縣人民醫(yī)院在與浙江省臺州市立醫(yī)院的幫扶合作中，明確臨床科室必須由副高以上人員帶教，醫(yī)技科室必須由中級以上人員帶教，護理人員必須由主管護師以上人員帶教。2014年，該院與遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院采取了“掛職”幫扶模式，即把幫扶專家任命為科室副主任，直接參與管理科室，讓幫扶專家融入醫(yī)院的發(fā)展中來。

    自2005年以來，依托萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程、東西部地區(qū)醫(yī)院省際對口支援、縣醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)等載體，思南縣人民醫(yī)院先后得到貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、浙江省臺州市立醫(yī)院、首鋼水鋼總醫(yī)院、貴州航天醫(yī)院、遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院等醫(yī)院的對口幫扶。在各單位的幫扶下，該院組建了重癥醫(yī)學(xué)科、病理科、急診科等7個科室，開展的新項目、新技術(shù)達30多項。自2005年至今，該院每年開展的各類手術(shù)從1200臺次上升到5000臺次，轉(zhuǎn)診率從20%下降到10%.

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