當(dāng)前，隨著醫(yī)改步入深水區(qū)、攻堅(jiān)期，發(fā)展的難點(diǎn)問題和體制性矛盾凸顯疊加；特別是推進(jìn)醫(yī)改、調(diào)整完善生育政策與地方機(jī)構(gòu)改革任務(wù)疊加，都對(duì)衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)治理能力提出了更高要求。

    全面深化衛(wèi)生計(jì)生改革的步伐依然在前進(jìn)，下一步推進(jìn)改革又有哪些焦點(diǎn)？會(huì)給整個(gè)社會(huì)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)帶來怎樣的影響？帶著這些問題，記者走訪了專家學(xué)者、衛(wèi)生行政官員，聽一聽他們的見解和期待。

    分級(jí)診療體系建設(shè)要提速了，2月20日在京召開的2014年全國醫(yī)療管理工作會(huì)議透出這一重要訊息。如何建立分級(jí)診療體系，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和病人同時(shí)引向基層？各地的改革操盤手們都在積極探索。

    ■幫扶不能只盯著技術(shù)

    “加快建立分級(jí)診療秩序，必須提升基層醫(yī)療服務(wù)水平。地區(qū)大醫(yī)院必須出手幫扶基層。”遼寧省衛(wèi)生計(jì)生委主任王大南認(rèn)為，應(yīng)制定鼓勵(lì)大醫(yī)院積極承擔(dān)社會(huì)責(zé)任的相關(guān)政策，利用職稱評(píng)定、全省三甲醫(yī)院排行榜指標(biāo)設(shè)定等手段進(jìn)行綜合引導(dǎo)，推動(dòng)城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。

    王大南說，僅僅依靠傳統(tǒng)的技術(shù)幫扶，還不足以讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)真正取得老百姓的信任，把患者留在當(dāng)?shù)亍榇?，遼寧省探索組建兩大醫(yī)院集團(tuán)，明確醫(yī)院集團(tuán)為緊密聯(lián)合的實(shí)質(zhì)性利益共同體，主體醫(yī)院在合作過程中，不僅要有針對(duì)性地派出學(xué)科骨干，實(shí)施更精準(zhǔn)的技術(shù)幫扶，同時(shí)還要把醫(yī)院的管理干部派下去，用科學(xué)的管理模式引導(dǎo)集團(tuán)成員醫(yī)院發(fā)展，讓老百姓就近享受和城市大醫(yī)院接近同質(zhì)化的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，真正搭建起“小病不出縣、大病不出市、疑難重癥到大型綜合性醫(yī)院”的分級(jí)診療格局。

    浙江省衛(wèi)生計(jì)生委主任楊敬表示，浙江正在探索通過三甲醫(yī)院與縣級(jí)醫(yī)院建立全面托管關(guān)系的合作辦醫(yī)模式，推動(dòng)省、市、縣三級(jí)醫(yī)院分工回歸合理。2013年6月，浙江省***《關(guān)于推進(jìn)城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的實(shí)施意見》，明確要求省、市三級(jí)甲等綜合醫(yī)院、中醫(yī)院和部分?？漆t(yī)院，至少與1家縣級(jí)醫(yī)院建立全面托管式合作辦醫(yī)模式，城市醫(yī)院全面參與托管醫(yī)院的運(yùn)行管理。“這不是傳統(tǒng)意義上的對(duì)口支援，而是靠以管理、技術(shù)、人才、信息等為紐帶的緊密型托管，實(shí)現(xiàn)城市醫(yī)院的人、財(cái)、物下沉，提升縣域醫(yī)療服務(wù)能力。”

    楊敬強(qiáng)調(diào)，醫(yī)院間建立托管關(guān)系至少簽約5年，被托管醫(yī)院每年要向托管醫(yī)院交納一定數(shù)量的管理費(fèi)用。在對(duì)托管效果考核時(shí)，不但注重上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生在基層醫(yī)院看了多少個(gè)病人、做了多少臺(tái)手術(shù)，更重要的是看有沒有真正把當(dāng)?shù)氐膱F(tuán)隊(duì)帶起來，看當(dāng)?shù)厝罕姵Ｒ姴?、多發(fā)病的外出就醫(yī)比例是否減少。

    ■心理有好局  手中才有好棋

    在山西省衛(wèi)生計(jì)生委主任衛(wèi)小春看來，要實(shí)現(xiàn)有序就醫(yī)，醫(yī)院建設(shè)也要下沉。目前在山西省，有的地級(jí)市甚至沒有一家三甲醫(yī)院。2014年，該省提出了在11個(gè)地級(jí)市進(jìn)行市級(jí)醫(yī)院新建或擴(kuò)建改造。“這不同于醫(yī)院規(guī)模的盲目擴(kuò)張，而是基于服務(wù)需求基礎(chǔ)上進(jìn)行的醫(yī)療資源的補(bǔ)充和修復(fù)。”

    北京市衛(wèi)生計(jì)生委主任方來英表示，與其他地區(qū)不同，北京市始終把推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局規(guī)劃結(jié)合在一起，組建醫(yī)聯(lián)體不僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自愿行為，更是**為醫(yī)療服務(wù)供給布局的一個(gè)手段。他說，北京注重發(fā)揮區(qū)（縣）一級(jí)的作用，要求區(qū)（縣）衛(wèi)生局對(duì)轄區(qū)進(jìn)行切割，例如將朝陽區(qū)切成4個(gè)組，每個(gè)組由衛(wèi)生行政部門牽頭與一家三甲醫(yī)院簽訂合同，這家三甲醫(yī)院作為核心醫(yī)院，要把本組的社區(qū)、?？漆t(yī)院和二級(jí)醫(yī)院整合到一起。

    方來英還提出，如今三級(jí)醫(yī)院的學(xué)科特色越來越明顯，單靠一家醫(yī)院往往支撐不了區(qū)（縣）醫(yī)院的綜合診療任務(wù)，為此，北京市正在探索組織多家大醫(yī)院發(fā)揮各自學(xué)科優(yōu)勢，共同與遠(yuǎn)郊區(qū)（縣）醫(yī)院建立合作關(guān)系。例如在平谷區(qū)醫(yī)院，由朝陽醫(yī)院支持呼吸科，友誼醫(yī)院支持消化科，天壇醫(yī)院支持神經(jīng)外科，從而形成綜合支援關(guān)系。“經(jīng)過兩三年，平谷區(qū)就可能實(shí)現(xiàn)大病不出區(qū)。”

    ■基層強(qiáng)了方能贏得患者信任

    許多行政部門管理者表示，分級(jí)診療之所以難以實(shí)現(xiàn)，癥結(jié)還在基層的服務(wù)能力不夠強(qiáng)。

    甘肅省衛(wèi)生計(jì)生委主任劉維忠表示，2014年，甘肅省將積極推動(dòng)基層醫(yī)院人員進(jìn)修，提高業(yè)務(wù)能力。過去，到國外進(jìn)修的機(jī)會(huì)主要是給?。ㄊ校┘?jí)大醫(yī)院，從去年開始，出國進(jìn)修的以縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生為主。“往年我們這里縣醫(yī)院出國進(jìn)修的醫(yī)生每年不到80人，去年達(dá)到400多人，去省外進(jìn)修的也達(dá)到了近3000人。”（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版）

    劉維忠說，去年該省還重點(diǎn)加強(qiáng)了縣級(jí)醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室的建設(shè)，以甘肅省第二人民醫(yī)院為基地，專門為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)急救人才。“病人來了能救活，老百姓才敢把病人送到基層機(jī)構(gòu)。”

    湖南省衛(wèi)生廳廳長張健表示，基層在提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的同時(shí)，還要不斷改進(jìn)服務(wù)方式，轉(zhuǎn)變服務(wù)模式。要鼓勵(lì)基層醫(yī)務(wù)人員開展主動(dòng)服務(wù)、***，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院逐步推行全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)，在村衛(wèi)生室有序推進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)，從而使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)覆蓋到每一位居民。

    衛(wèi)小春給山西省分級(jí)診療開出的“處方”同樣是強(qiáng)基層。衛(wèi)小春說，今年山西省將探索大型醫(yī)療設(shè)備資源下沉，對(duì)一些人口較多、技術(shù)水平較高的縣級(jí)醫(yī)院，將放寬醫(yī)療設(shè)備準(zhǔn)入條件，適度提高這些醫(yī)院的設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)，減少因不能做相應(yīng)檢查而迫使患者去上級(jí)醫(yī)院看病的現(xiàn)象。同時(shí)，山西正在加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)建設(shè)，力爭在2015年實(shí)現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生信息互通互聯(lián)，資源共享、業(yè)務(wù)協(xié)同。

    ■發(fā)揮經(jīng)濟(jì)杠桿的撬動(dòng)作用

    張健認(rèn)為，當(dāng)前醫(yī)保杠桿在引導(dǎo)患者到基層就醫(yī)方面作用有限。“以湖南省為例，目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷比例已高達(dá)90%,像湘雅醫(yī)院等大醫(yī)院報(bào)銷比例僅為40%,但還是擋不住涌向大醫(yī)院的人流。”要鼓勵(lì)患者到基層首診，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療費(fèi)用還應(yīng)該進(jìn)一步降低。

    王大南提出，要推動(dòng)形成基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的合理就醫(yī)秩序，必須盡快發(fā)揮價(jià)格的杠桿作用，讓醫(yī)療服務(wù)價(jià)格回歸合理水平，同時(shí)大幅拉開醫(yī)保對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例。“這樣，大醫(yī)院就不會(huì)再過分追求服務(wù)量的增加，而是回歸對(duì)疑難重癥的診療。這種回歸不僅不會(huì)降低收入，還能讓大醫(yī)院騰出更多的時(shí)間和精力扎扎實(shí)實(shí)地去幫扶基層醫(yī)院。同時(shí)，價(jià)格和醫(yī)保調(diào)控手段會(huì)令患者的就醫(yī)行為更加趨于理性。”

    有專家表示，分級(jí)診療不僅要合理分布醫(yī)療資源，還應(yīng)合理分布醫(yī)療功能，因此要盡快建立國家層面的分級(jí)診療指導(dǎo)意見，實(shí)現(xiàn)全國“一盤棋”.

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