新版醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定已經(jīng)于1月1日起施行。新規(guī)將給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷管理帶來(lái)哪些影響？又會(huì)給患者帶來(lái)哪些便利？哪些條款尚存爭(zhēng)議？記者就此采訪(fǎng)了長(zhǎng)期從事病案管理實(shí)踐和相關(guān)法律研究的權(quán)威專(zhuān)家。

    身份證號(hào)與病案號(hào)關(guān)聯(lián)

    死亡患者病歷復(fù)印規(guī)定更明確

    相較于2002版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，新規(guī)增加了許多細(xì)致的條款。如明確要求將病歷標(biāo)識(shí)號(hào)碼與患者身份證明編號(hào)相關(guān)聯(lián)、借閱病歷須在3日內(nèi)歸還等。

    “新規(guī)更加明確、具體，對(duì)病歷管理中的模糊地帶進(jìn)行了規(guī)范，也考慮到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)實(shí)難處。”北京中日友好醫(yī)院醫(yī)務(wù)部主任、病案統(tǒng)計(jì)室主任焦建軍教授舉例說(shuō)，新規(guī)要求身份證號(hào)與病案號(hào)相關(guān)聯(lián)，這對(duì)糾正目前“一位患者在一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有多個(gè)病歷，且多個(gè)病歷采用不同病案號(hào)”的現(xiàn)實(shí)情況，將起到積極作用。焦建軍說(shuō)，很多患者為了報(bào)銷(xiāo)方便，會(huì)用參加醫(yī)保的親友的名字就診，當(dāng)患者在治療期間死亡或遇其他意外情況時(shí)，家屬才來(lái)要求改名，新規(guī)的實(shí)施有望減少這些情況的發(fā)生。

    對(duì)于新規(guī)中封存病歷應(yīng)簽封**件的規(guī)定，北京協(xié)和醫(yī)院病案科主任劉愛(ài)民深表贊同。“在以往的規(guī)定中，封存病歷一般指的是原件。而如果封存病歷時(shí)患者還未完成治療，醫(yī)院就難以得知患者的既往病情，這對(duì)患者的治療大為不利。新規(guī)明確，在病歷復(fù)印件封存后，原件可以繼續(xù)記錄和使用，這利于維護(hù)正常的診療秩序和患者利益。”劉愛(ài)民說(shuō)。

    北京醫(yī)院醫(yī)務(wù)處副處長(zhǎng)魏亮瑜認(rèn)為，對(duì)于復(fù)印病歷的申請(qǐng)人，新規(guī)用“死亡患者法定繼承人或者其代理人”取代了2002版規(guī)定中的“死亡患者近親屬或其代理人”,更加明確，也利于操作。

    門(mén)診病歷原則上由患者保管

    專(zhuān)家建議也可由醫(yī)患協(xié)商解決

    2002版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》規(guī)定，“在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(mén)（急）診病歷檔案的，其門(mén)（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管；沒(méi)有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門(mén)（急）診病歷檔案的，其門(mén)（急）診病歷由患者負(fù)責(zé)保管”.而新規(guī)明確，門(mén)（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管，這算是一個(gè)不小的變化。

    支持者表示，這樣的變化突出了患者權(quán)益。焦建軍認(rèn)為，一家大型三甲醫(yī)院每年有上百萬(wàn)人次的門(mén)診量，大多數(shù)醫(yī)院沒(méi)有足夠的人力、物力來(lái)保證這么多門(mén)急診病案的管理。門(mén)診病歷丟失、病案提供不及時(shí)，都是醫(yī)患**的常見(jiàn)起因。此次新規(guī)明確醫(yī)院可以不承擔(dān)病歷的管理責(zé)任，是考慮到了全國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)院的實(shí)際情況。

    持不同意見(jiàn)者則認(rèn)為，由醫(yī)院保管門(mén)急診病案，有利于發(fā)揮其巨大的科研價(jià)值。以北京協(xié)和醫(yī)院為例，該院很早就建立了大病歷制度，要求醫(yī)務(wù)人員為具有研究意義的門(mén)急診患者建立病歷檔案。劉愛(ài)民介紹，目前該院平均每天有約4500份大病歷由醫(yī)院保存，如果失去了這一大塊資源，對(duì)醫(yī)院學(xué)科發(fā)展、科研和教學(xué)來(lái)講都是一大損失。此外，患者保存的病歷一旦丟失，對(duì)醫(yī)務(wù)人員了解患者病情不利，將影響醫(yī)療的連續(xù)性。

    對(duì)于這些爭(zhēng)議，魏亮瑜認(rèn)為，新規(guī)中的這一條款除了考慮到大多數(shù)醫(yī)院的現(xiàn)實(shí)，也給患者帶來(lái)了更多便捷。由患者保存病歷，有利于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生完整了解其病情，也能更好地保護(hù)患者隱私。而新規(guī)同時(shí)也兼顧了其他醫(yī)院的需求，規(guī)定同時(shí)提出，“醫(yī)院建有門(mén)急診病歷檔案或已建立門(mén)急診電子病歷的，經(jīng)患者或其法定代表人同意，其門(mén)急診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管”.

    “實(shí)際上，由誰(shuí)保管的問(wèn)題完全可以通過(guò)醫(yī)患協(xié)商來(lái)解決，主動(dòng)權(quán)雙方都有。”魏亮瑜說(shuō)。

    電子病歷法律地位仍未確定

    封存病歷期限亦有待明確

    新規(guī)規(guī)定“電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力”.事實(shí)上，醫(yī)院電子病歷經(jīng)過(guò)幾年運(yùn)行，如今已基本覆蓋了我國(guó)絕大多數(shù)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。近年來(lái)，各級(jí)醫(yī)院在電子病歷上都投入很多，希望借此實(shí)現(xiàn)病歷無(wú)紙化，減少相關(guān)開(kāi)支，降低成本。“醫(yī)院有了電子病歷，就可以實(shí)現(xiàn)病歷無(wú)紙化嗎？”焦建軍告訴記者，他曾就此問(wèn)題咨詢(xún)了國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委相關(guān)人員，但對(duì)方表示，目前還不能這么理解。

    魏亮瑜說(shuō)，我國(guó)雖然有了《電子簽名法》，但法律的規(guī)定還太寬泛。針對(duì)電子病歷來(lái)說(shuō)，要包含哪些要素才成為電子病歷？如何使它具備法律效力？電子簽名如何才能被認(rèn)可？誰(shuí)來(lái)認(rèn)可？這都需要衛(wèi)生行政部門(mén)、工信部門(mén)和司法部門(mén)等共同協(xié)商***一個(gè)“規(guī)矩”,從技術(shù)、法律上給予明確。

    采訪(fǎng)中，專(zhuān)家還談到了對(duì)加強(qiáng)病歷管理的期望。

    “新規(guī)對(duì)病歷封存期限依然沒(méi)有明確規(guī)定。”焦建軍說(shuō)，封存的病歷要單獨(dú)保管，沒(méi)有封存期限的限制，會(huì)導(dǎo)致病歷占用空間越來(lái)越多。在實(shí)際操作中，許多醫(yī)院都會(huì)在封存病歷時(shí)寫(xiě)一個(gè)時(shí)限，許多醫(yī)院依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》的有效訴訟期，把這一時(shí)限定為2年。但這個(gè)規(guī)定是否合理合規(guī)？封存病歷到期如何處理？這些都有待進(jìn)一步明確。

    在新規(guī)中，可以**的病歷資料范圍相較以往并沒(méi)有作出太多調(diào)整。“按照《侵權(quán)責(zé)任法》的精神，除了一些客觀(guān)的病歷資料，患者的病程、手術(shù)討論和死亡討論等主觀(guān)病歷資料也應(yīng)當(dāng)在可以**之列。但目前新規(guī)里還沒(méi)有涉及這些內(nèi)容。希望今后調(diào)整的步子可以更大一些，與法律要求更好地接軌。”魏亮瑜說(shuō)。

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