研究背景：

    在全世界的大多數(shù)地區(qū)，缺血性心臟病是造成患者死亡的主要原因。Kolesov和Favaloro于20世紀60年代首次開展冠脈旁路移植術(shù)手術(shù)，該治療方式很快成為多支冠狀動脈病變的患者微創(chuàng)治療的主要方式。10年后，Gruntzig開創(chuàng)了另一種微創(chuàng)治療方式，且侵入性更低——經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)治療方式。自此，冠脈旁路移植術(shù)和經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)是冠脈血運重建方面的主要微創(chuàng)治療方式。

    而在最近四十年中，這兩種治療水平都得到了提高。在冠脈旁路移植術(shù)方面，隨著通過胸廓內(nèi)動脈改善體外循環(huán)，積極的心臟保護措施，非體外循環(huán)技術(shù)及最佳術(shù)后的藥物治療等方式的應用，冠脈旁路移植術(shù)的預后較好。另一方面，經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)也由原來的球囊血管成形術(shù)，逐步經(jīng)裸金屬支架（BMS）技術(shù)，發(fā)展為現(xiàn)在的藥物洗脫支架（DES），而這些改變都是為了解決支架內(nèi)再狹窄和支架內(nèi)血栓形成兩個問題。近幾年，DES技術(shù)得到了極大的進步，隨著支架平臺，聚合物涂層和抗增殖劑都得到了藥物洗脫化，DES已進入了第三代支架系列。而經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)術(shù)后聯(lián)合藥物治療大大改善了經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)預后，其中包括雙聯(lián)抗血小板治療。

    在得到這些進展后，人們開始開展多個RCTs來判斷究竟兩者誰的治療效果更好一些。而人們的主要爭議是對于ULMD患者，多支冠狀動脈病變的患者患者，糖尿病患者及LVD患者如何選擇血運重建方式。而該綜述目的是系統(tǒng)性統(tǒng)計分析目前主要研究及指南的數(shù)據(jù)，并未上述四個患者群體提供選擇血運重建方式的依據(jù)。

    研究要點：

    1.對于與糖尿病患者，冠脈旁路移植術(shù)治療效果要優(yōu)于經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)。

    2.無保護左主干病變，多支冠狀動脈病變及存在左室功能不全的患者，需根據(jù)病變復雜度及手術(shù)可行性來選擇治療方式。

    3.醫(yī)療工作者需要考慮疾病復雜性，患者合并癥，患者嗜好及當?shù)刂委熕絹磉x擇血運重建治療方式。

    缺血性心臟病是造成患者死亡的主要原因，冠狀動脈旁路移植手術(shù)及經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)是目前臨床治療血運重建的主要治療方式。但是，臨床醫(yī)生如何選擇適合患者的血運重建治療方式仍待解答。為回答這個問題并對臨床治療提供指導，StephenE.Fremes等人近期完成了一篇有關(guān)冠脈旁路移植術(shù)和經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)適用范圍的綜述，并發(fā)表于JAMA雜志。

    在該綜述中，研究者收集并總結(jié)了目前的研究結(jié)果，來比較冠脈旁路移植術(shù)和經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)兩者在特定患者群體的治療效果。具體患者群體為：存在無保護左主干病變（ULMD,即左主干狹窄程度大于或者等于50%的病變，同時不存在通暢的血管橋或自身右向左良好側(cè)枝循環(huán)）的患者，存在多支冠狀動脈病變的患者，糖尿病患者，及存在左室功能不全的患者（LVD）。

    研究者選取了2007年1月至2013年6月OvidSPMEDLINE,EMBASE和Cochrane三個數(shù)據(jù)庫，并搜集了其中比較冠脈旁路移植術(shù)及經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)治療效果的臨床隨機對照實驗（RCTs），meta分析及（或）觀察性研究。同時，研究者也搜集了相關(guān)研究的參考文獻，并統(tǒng)計了相關(guān)研究中出現(xiàn)的患者死亡率，及主要不良心血管和腦血管事件（MACCE,即全因死亡率，心肌梗死，中風及再次血運重建）。

    該綜述主要包括了13個RCTs和5個meta分析的研究結(jié)果。研究者發(fā)現(xiàn)：如果冠脈病變較為復雜（SYNTAX>22），冠脈旁路移植術(shù)是ULMD,多支冠狀動脈病變的患者及LVD患者的推薦治療方式，這是因為冠脈旁路移植術(shù)與低心臟事件發(fā)生率相關(guān)。而若果冠脈病變不是特別復雜（SYNTAX≤22）或手術(shù)風險過高，經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)是首選治療。同時，考慮到長期存活率及低心臟事件發(fā)生率，冠脈旁路移植術(shù)應該是糖尿病患者及多支多支冠狀動脈病變的患者患者的標準治療方式——這點不受冠脈解剖學復雜度的影響?？偟膩砜?，經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)后再次血運重建發(fā)生率較高，而冠脈旁路移植術(shù)后中風發(fā)生率較高。目前的文獻強調(diào)在制定心臟團隊治療方法時，要考慮冠脈解剖學特征，患者特點及當?shù)氐难\重建治療水平。而因為多數(shù)研究在實驗中都排除LVD患者，所以有關(guān)LVD血運重建治療方式的文獻較少。

    研究者認為：

    對于處于進展期的多支冠狀動脈病變的患者患者，經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)及冠脈旁路移植術(shù)都是合理的治療方式。糖尿病患者冠脈旁路移植術(shù)預后要好于經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)。而在ULMD,多支多支冠狀動脈病變的患者及LVD患者中，若冠脈病變復雜或結(jié)構(gòu)復雜，冠脈旁路移植術(shù)為推薦治療方式，反之，若病變不甚復雜或手術(shù)風險高，經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)較為合適。制定心臟團隊治療方法時，臨床醫(yī)療工作者需要考慮疾病復雜性，患者合并癥，患者嗜好及當?shù)刂委熕健?/p>