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綜合醫(yī)院雙相情感障礙的診治
劉破資
清華大學(xué)精神衛(wèi)生科

綜合科室醫(yī)生的困惑
雙相離我們有多遠(yuǎn)?
區(qū)分單相還是雙相重要嗎?

病例1:劉××,女,21歲,大學(xué)生.平素性格外向活潑.近2月來(lái),出現(xiàn)情緒差,常訴心煩,對(duì)外界失去興趣,全身無(wú)力,注意力不集中,無(wú)法看書學(xué)習(xí).少語(yǔ)少動(dòng),常臥床發(fā)呆.某醫(yī)生診斷為抑郁癥,經(jīng)SSRI抗抑郁劑系統(tǒng)治療6周后,患者情緒好轉(zhuǎn),整天興高采烈,見(jiàn)誰(shuí)和誰(shuí)聊,上課,參加社團(tuán)活動(dòng),忙得不亦樂(lè)乎,每日只睡3-4個(gè)小時(shí),精力旺盛.

家人認(rèn)為是患者抑郁好了,心理高興,要加倍努力學(xué)習(xí),是正常反應(yīng).不料,患者上述情況越來(lái)越明顯,整天滔滔不絕,說(shuō)得聲音嘶啞.亂花錢,動(dòng)輒發(fā)脾氣,多次和同學(xué)老師爭(zhēng)吵,甚至動(dòng)手.來(lái)醫(yī)院就診,診斷為雙相情感障礙.

病例2王×,女,65歲,退休干部.患者近2年來(lái),表現(xiàn),入睡困難,早醒,情緒低落,經(jīng)?？奁?唉聲嘆氣,常感全身不適,食欲差,悲觀厭世,3次自殺未遂.考慮為抑郁癥,使用多種抗抑郁劑足劑量足療程治療,均無(wú)明顯效果.后患者姐姐回憶,患者年輕時(shí)曾有發(fā)作性的興奮話多,活動(dòng)多,睡眠少,發(fā)脾氣,未治療,1月左右自行緩解.

醫(yī)生考慮患者應(yīng)更改診斷為雙相抑郁,調(diào)整治療方案,加用心境穩(wěn)定劑治療.2月后患者抑郁完全緩解.

為什么要篩查雙相障礙?
首次就診到得出正確診斷的時(shí)間較長(zhǎng)久
50%的患者: >5年 (其中35%: >10年)1
2/3患者得到正確診斷之前看過(guò)4個(gè)醫(yī)生1
自殺危險(xiǎn)性很高
25–50% 有自殺企圖2
17–19%自殺死亡3
反復(fù)發(fā)作(以抑郁發(fā)作多見(jiàn))，單純使用抗抑郁藥可能會(huì)使病情加重4

很多抑郁患者患者可能,曾經(jīng)是,現(xiàn)在是,將來(lái)是雙相

雙相情感障礙（BPD）定義
一種情感疾病。指既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類心境。也稱為躁郁癥
其特點(diǎn)是從一個(gè)情感極端（抑郁）轉(zhuǎn)換到另一個(gè)極端（躁狂），反復(fù)循環(huán)或交替出現(xiàn)；也可以混合方式存在。

臨床診斷中存在的問(wèn)題
診斷率過(guò)低
中國(guó)：20世紀(jì)80年代前住院率只占1.2% ~6.5%(包括DD與BPD)，11% ~40%誤診為精神分裂癥。80年代后有一定改善
國(guó)外：首先BPD癥狀至確診平均經(jīng)過(guò)8年，69%BPD患者曾被誤診為DD、Sch、焦慮癥、人格障礙及物質(zhì)依賴 (Lewis, 2000)
誤診為單相抑郁
40% BPD被誤診為UPD (Lish 等，1994)
37%患者在出現(xiàn)M或HM癥狀后仍被誤診為單相抑郁(Ghaemi等，2000)

造成診斷困難的原因
DSM-IV 對(duì)輕躁狂的診斷標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于嚴(yán)格，要求有躁狂的全部癥狀表現(xiàn)以及持續(xù)至少4天時(shí)間
但輕躁狂最多見(jiàn)的持續(xù)時(shí)間僅為1–3天
患者常常不會(huì)自己主動(dòng)報(bào)告輕躁狂
輕躁狂不被看作是一種障礙，而被看作是正常的或比較好的表現(xiàn)
家庭成員更容易發(fā)現(xiàn)患者的輕躁狂癥狀
最常見(jiàn)的誤診是重性抑郁障礙
30%–50%的重性抑郁障礙是雙相II型障礙
由于精神病合并癥比較多，癥狀重疊，增加診斷的復(fù)雜程度

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