【DOC】子宮腺肌癥入院記錄單 - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：zhangcongling
資源分類：醫(yī)學(xué) - 婦產(chǎn)科
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上傳日期：2013-01-17 11:04:39

【doc】子宮腺肌癥入院記錄單 入院日期:2008年10月15日08時30分 記錄日期：2008年10月16日11時23分 姓名： 性別：女 年齡：40歲 病史陳述者：患者本人 婚姻：已婚民族： 籍貫： 出生地： 職業(yè)：無 單位： 電話： 身份證號碼：未提供 醫(yī)療證號： 住址： 病 史 主 訴：月經(jīng)增多2年余,加重3個月。 現(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)則，15歲 5-6/28-30天，量中，色紅，無明顯痛經(jīng)，無血塊。2006年11月開始無誘因出現(xiàn)月經(jīng)增多，經(jīng)期第2-3天量有如潮水涌出，色暗紅，伴血塊，偶伴頭暈，腰酸、下腹墜脹，無畏寒及發(fā)熱。一般經(jīng)行5-6天趕緊。曾到我院門診就診，行B超檢查未見異常，自服中藥調(diào)理，上述癥狀稍緩解．近3個月來，經(jīng)量進(jìn)一步增加，量如平時經(jīng)量2倍，服用中藥無緩解，為進(jìn)一步治療而來我院就診，門診行B超提示：子宮增大，宮內(nèi)稍高回聲區(qū)（內(nèi)膜增生過長？）宮頸小囊腫。由門診擬"1、宮內(nèi)占位性質(zhì)待查；2、中度貧血"收住我科。自發(fā)病以來，精神好、食欲、睡眠尚可，大便正常，體重?zé)o明顯減輕。 既往史：否認(rèn)有既往有心肌缺血、腰椎退行性變、乳腺增生病史。否認(rèn)有肝炎等傳染病史，無藥物及其他接觸物的過敏史，預(yù)防接種史不詳。 個人史：出生、生長于原籍，無外地長期居住史，未到過流行病疫區(qū)。家庭經(jīng)濟(jì)條件及居住環(huán)境一般，無特殊不良嗜好。否認(rèn)冶游史。 月經(jīng)婚育史:平素月經(jīng)規(guī)則，15歲5-6/28-30天，末次月經(jīng)2008年10月07日，現(xiàn)趕緊2天。孕2產(chǎn)1，足月順產(chǎn)1個，小孩健在，94年人流1次。 家族史：雙親與兄弟、姐妹疾病健康情況。無類似本病患者，無傳染病及遺傳病史。 體格檢查 T36.0℃，P83次/分，R20次/分，BP120/83mmHg 一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，急性病容，神志清楚，對答切題，自動體位，查體合作。 皮膚粘膜：全身皮膚、粘膜無黃染、口唇及指甲無紫紺，皮膚彈性好，無瘀點、瘀斑、皮疹、皮下結(jié)節(jié)。無蜘蛛痣、潰瘍。毛發(fā)分布正常。 淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。 頭部及其器官：頭顱無畸形，無壓痛，頭發(fā)分布均勻。五官端正，眼瞼無浮腫，無眼瞼下垂，眼球運動自如，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在。耳廓正常，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，雙側(cè)聽力正常。外鼻形態(tài)正常，雙側(cè)鼻唇溝對稱，鼻腔通氣好，無鼻翼扇動，無異常分泌物，各副鼻竇區(qū)無壓痛?？谇粺o異味，口唇無紫紺，口角無歪斜，伸舌居中，口腔粘膜無潰瘍，咽部無充血，扁桃體無腫大。 頸部：無畸形，頸無抵抗，活動正常。頸靜脈無怒張，動脈無異常搏動，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，頸部未聞及血管雜音。 胸部： 胸廓：雙側(cè)對稱無畸形，肋間隙無增寬或變窄。胸式呼吸為主，雙側(cè)胸廓呼吸運動對稱，節(jié)律規(guī)整。未見胸壁靜脈曲張。雙側(cè)乳房對稱，無局部紅、腫、熱、痛。雙側(cè)乳頭對稱，無倒置及內(nèi)翻。無局部皮膚回縮，未觸及腫塊。 肺臟：望診 雙肺呼吸運動均等，肋間隙無增寬或變窄。 觸診 兩側(cè)呼吸動度均等，語顫雙側(cè)對稱，無胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。 叩診 雙肺叩診呈清音，雙肺下界位于鎖骨中線第６肋間隙，腋中線第８肋間隙，肩胛線第１０肋間隙水平。移動度均為6cm。 聽診：雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音、病理性呼吸音及胸膜摩擦音。 心臟：望診：心前區(qū)無隆起及凹陷，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)１cm，搏動范圍直徑２.０cm，心前區(qū)未見異常搏動。 觸診：心尖搏動位置同上。未觸及震顫、心包摩擦感及抬舉樣搏動。 叩診：心界不大。心臟相對濁音界如下： 右　側(cè)（cm） 肋　間 左　側(cè)（cm） ２.５ Ⅱ ３ ２.５ Ⅲ ４.5 ３.5 Ⅳ 6 Ⅴ 8 鎖骨中線與前正中線之間距離為９cm。 聽診：心律83次/分，心律齊，未聞及心包摩擦音。 撓動脈：搏動有力，節(jié)律整齊，無奇脈或脈搏短絀、水沖脈，血管壁彈性正常，脈率80次/分。 【doc】子宮腺肌癥入院記錄單 周圍血管：無脈搏短絀，無毛細(xì)血管搏動征、槍擊音、水沖脈及動脈異常搏動。 腹部：望診：腹對稱，無膨脹，腹壁靜脈無怒張，無皮疹、瘢痕、胃或腸蠕動波及腫物隆起。 觸診：腹壁軟，無壓痛、反跳痛、振水音及液波震顫。未觸及腫塊。膀胱不脹，肝、脾和腎未觸及。 叩診：無移動性濁音，輕度鼓音，肝濁音界存在。肝上界（相對濁音界）在右側(cè)鎖骨中線第５肋間，雙側(cè)腎區(qū)無叩擊痛。 聽診：腸鳴音正常，無振水音及血管雜音。 外生殖器、肛門、會陰：肛門外觀正常，余詳見?？魄闆r。 脊柱四肢：脊柱彎度正常，無畸形，活動度正常，無壓痛或叩痛。四肢無畸形，無杵狀指、趾，無靜脈曲張、肌肉萎縮及骨折，運動正常，無紅腫、壓痛和畸形，關(guān)節(jié)活動不受限，雙下肢無水腫。 神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌力、肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。腦膜刺激征陰性。 ?？魄闆r：婦檢：外陰發(fā)育正常，陰道暢，宮頸I度糜爛,肥大，有數(shù)個那氏囊腫，子宮后位，增大如孕6周，質(zhì)中，活動好，無壓痛，雙側(cè)附件區(qū)未及包塊，無壓痛。 輔助檢查 1、三大常規(guī)：血常規(guī)示W(wǎng)BC　6.29X109/L ，N　56.6% RBC4.34X 1012/L ，HGB 87g/L，PLT 388X109/L，血型"O"型。 2、血液生化：HCO3-21mmol/L GLu 5.4mmol/L Bun 3.8mmol/L Crea 56umol/L K+ 3.9mmol/L Na+ 138mmol/L CL+ 107mmol/L Ca2+ 2.14mmol/L。 3、心電圖：心電圖時：竇性心律，心電圖正常范圍。 4、B超、X光及其他特殊檢查結(jié)果：門診B超：子宮后位，宮體范圍約6.5X6.2X5.8CM，形態(tài)規(guī)則，輪廓清楚，實質(zhì)回聲欠均勻，宮腔線居中，可見范圍約3.7X1.2CM的稍高回聲區(qū)，邊界欠清楚，內(nèi)部回聲不均勻，延續(xù)至宮頸．宮頸部見一液區(qū)，邊界清楚，內(nèi)液透聲好，直徑約0.9cm。雙側(cè)附件區(qū)未發(fā)現(xiàn)異?；芈暋Ｌ崾荆鹤訉m增大，宮腔內(nèi)稍高回聲區(qū)（內(nèi)膜增生過長？）宮頸小囊腫。 初步診斷： 1、子宮占位性質(zhì)待查：子宮粘膜下肌瘤？ 2、中度貧血 醫(yī)師簽名：經(jīng)治醫(yī)師： 2008年10月16日11時23分 修正診斷 1.子宮腺肌病 2.多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉 3.中度貧血 4.慢性宮頸炎 醫(yī)師簽名： 病 程 記 錄 2008年10月15日09時14分 一般項目：患者***，女，40歲，因"月經(jīng)增多2年余,加重3個月" 于2008年10月15日08時40分 門診入院。 病史特點及入院時情況：（1）已婚婦女，40歲。（2）平素月經(jīng)規(guī)則，15歲 5-6/28-30天，量中，色紅，無明顯痛經(jīng)，無血塊。2006年11月開始無誘因出現(xiàn)月經(jīng)增多，經(jīng)期第2-3天量有如潮水涌出，色暗紅，伴血塊，偶伴頭暈，腰酸、下腹墜脹，無畏寒及發(fā)熱。一般經(jīng)行5-6天趕緊。曾到我院門診就診，行B超檢查未見異常，自服中藥調(diào)理，上述癥狀稍緩解．近3個月來，經(jīng)量進(jìn)一步增加，量如平時經(jīng)量2倍，服用中藥無緩解，為進(jìn)一步治療而來我院就診，門診行B超提示：子宮增大，宮內(nèi)稍高回聲區(qū)（內(nèi)膜增生過長？）宮頸小囊腫。由門診擬"1、宮內(nèi)占位性質(zhì)待查；2、中度貧血"收住我科。自發(fā)病以來，精神好、食欲、睡眠尚可，大便正常，體重?zé)o明顯減輕。（3）既往有心肌缺血、腰椎退行性變、乳腺增生病史，否認(rèn)藥物過敏史。15歲5-6/28-30天，末次月經(jīng)2008年10月07日，現(xiàn)趕緊2天。孕2產(chǎn)1，足月順產(chǎn)1個，小孩健在，94年人流1次。（4）T36.0℃，P83次/分，R20次/分，BP120/83mmHg，神清，心肺未聞異常。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未捫及異常包塊。婦檢：外陰發(fā)育正常，陰道暢，宮頸I度糜爛,肥大，有數(shù)個那氏囊腫，子宮后位，增大如孕6周，質(zhì)中，活動好，無壓痛，雙側(cè)附件區(qū)未及包塊，無壓痛。（5）門診B超：子宮后位，宮體范圍約6.5X6.2X5.8CM，形態(tài)規(guī)則，輪廓清楚，實質(zhì)回聲欠均勻，宮腔線居中，可見范圍約3.7X1.2CM的稍高回聲區(qū)，邊界欠清楚，內(nèi)部回聲不均勻，延續(xù)至宮頸．宮頸部見一液區(qū)，邊界清楚，內(nèi)液透聲好，直徑約0.9cm。雙側(cè)附件區(qū)未發(fā)現(xiàn)異?；芈?。提示：子宮增大，宮腔內(nèi)稍高回聲區(qū)（內(nèi)膜增生過長？）宮頸小囊腫。 初步診斷：1、子宮占位性質(zhì)待查：子宮粘膜下肌瘤？ 2、中度貧血 診斷依據(jù)：1.月經(jīng)增多2年余，加重3個月。 2.婦檢：外陰發(fā)育正常，陰道暢，宮頸I度糜爛,肥大，有數(shù)個那氏囊腫，子宮后位，增大如孕6周，質(zhì)中，活動好，無壓痛，雙側(cè)附件區(qū)未及包塊，無壓痛。 3、B超：宮體范圍約6.5X6.2X5.8CM，形態(tài)規(guī)則，輪廓清楚，實質(zhì)回聲欠均勻，宮腔線居中，可見范圍約3.7X1.2CM的稍高回聲區(qū)，邊界欠清楚，內(nèi)部回聲不均勻，延續(xù)至宮頸．宮頸部見一液區(qū)，邊界清楚，內(nèi)液透聲好，直徑約0.9cm。雙側(cè)附件區(qū)未發(fā)現(xiàn)異?；芈暋Ｌ崾荆鹤訉m增大，宮腔內(nèi)稍高回聲區(qū)（內(nèi)膜增生過長？）宮頸小囊腫。 鑒別診斷：⒈妊娠子宮 妊娠時有停經(jīng)史，早孕反應(yīng)，子宮增大與停經(jīng)月份相符合，質(zhì)軟，宮頸著色，尿妊娠試驗為陽性，血β-HCG高于20ng/ml；而子宮肌瘤有月經(jīng)改變，子宮增大，表面不規(guī)則，質(zhì)硬，B超顯像、多普勒超升檢查有助于明確診斷。 ⒉卵巢腫瘤 子宮肌瘤往往伴有月經(jīng)過多和不規(guī)則出血，腫瘤質(zhì)硬，隨子宮活動而移動；卵巢腫瘤多為囊性，位于子宮一側(cè)或雙側(cè)，除因粘連附著于子宮外，推動子宮，卵巢腫瘤并不隨之移動。鑒別困難時借助B超檢查。腹腔鏡既可診斷又可治療。 　　　　　3.子宮惡性腫瘤 原有的子宮肌瘤迅速增大，尤其是絕經(jīng)后不僅未縮小，反而不斷長大，伴有陰道流血、腹痛等癥狀，應(yīng)考慮子宮肉瘤的可能。 診療計劃：（包括已采取的診療或搶救措施） 1.完善入院相關(guān)檢查：血尿常規(guī)、心電圖、肝功能、血播四項等； 2.擇期行手術(shù)治療。 簽名：主治醫(yī)師： 病案審閱簽名： 【doc】子宮腺肌癥入院記錄單

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