【DOC】胃腸間質(zhì)瘤（GIST）診治現(xiàn)狀及進(jìn)展 - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：淮北現(xiàn)代醫(yī)院
資源分類：醫(yī)學(xué) - 臨床其他
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上傳日期：2013-01-16 10:05:29

胃腸間質(zhì)瘤（GIST）診治現(xiàn)狀及進(jìn)展 　　　GIST是一類起源于胃腸道間葉組織的腫瘤，占消化道間葉腫瘤的大部分。間質(zhì)瘤作為一個較新的概念，應(yīng)該涵蓋了以前所謂的“胃腸道平滑肌瘤”或“胃腸道平滑肌肉瘤”。但作為間葉組織發(fā)生的腫瘤，胃腸道平滑肌瘤或肉瘤的概念并未被排除，只不過在目前的臨床病理診斷中，這類腫瘤只占胃腸道間葉源性腫瘤的少部分。因此，目前我們必須將消化道間葉源性腫瘤由以平滑肌腫瘤為主的觀念轉(zhuǎn)變到以胃腸道間質(zhì)瘤為主的觀念。 （一） 研究歷史及命名 胃腸道間葉源性腫瘤在胃腸道腫瘤中只占少數(shù)，但卻種類繁多，形態(tài)復(fù)雜。過去由于病理學(xué)技術(shù)的限制，胃腸道許多混有平滑肌纖維或神經(jīng)束的梭形細(xì)胞腫瘤，常被診斷為平滑肌源性腫瘤或神經(jīng)源性腫瘤。現(xiàn)在的研究認(rèn)為其中大多數(shù)為c-kit陽性或CD34陽性類似Cajal間質(zhì)細(xì)胞（Interstitial Cells of Cajal，ICC）的間葉性腫瘤，即目前的定義的胃腸道間質(zhì)瘤，而平滑肌源性或神經(jīng)源性腫瘤只占極少數(shù)。 1960年，Matin等首先報道了6例胃壁的胞漿豐富的圓形或多角形細(xì)胞腫瘤 ，命名為胃上皮樣平滑肌瘤；1962年，Stout報道了69例胃的間葉性腫瘤，稱之為“奇異型平滑肌瘤”或“平滑肌母細(xì)胞瘤”；1969年，在WHO的腫瘤分類中稱之為上皮樣平滑肌母細(xì)胞瘤，雖因電鏡下也未找到平滑肌的證據(jù)有所懷疑，但未予足夠重視。1983年，Mazur、Clark發(fā)現(xiàn)大多數(shù)胃腸道間質(zhì)瘤缺乏平滑肌細(xì)胞的特征，提出胃腸道間質(zhì)瘤概念，將GIST定義為包括生物學(xué)行為與起源不明的全部胃腸道梭形細(xì)胞腫瘤。自此，胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）概念漸為多數(shù)人認(rèn)識和接受。1998年，Kindblon等研究表明，GIST與胃腸道肌間神經(jīng)叢周圍的Cajal細(xì)胞相似，均有c-kit基因、CD117、CD34表達(dá)陽性。ICC為胃腸起搏細(xì)胞，因此，有人又將其稱之為胃腸道起搏細(xì)胞腫瘤（Gastrointestinal Pacemaker Cell Tumor，GIPACT）。但GIST可發(fā)生于胃腸道外，如大網(wǎng)膜、腸系膜等，且GIST瘤細(xì)胞無ICC功能，因此目前認(rèn)為GIST可能不是起源于ICC，而是起源于與ICC同源的前體細(xì)胞（間葉干細(xì)胞），這也可解釋部分瘤細(xì)胞中有灶性肌源性標(biāo)記表達(dá)。因此，目前大多數(shù)作者不贊同用GIPACT命名來取代GIST命名?，F(xiàn)階段用GIST命名比較恰當(dāng)。 （二）病理學(xué)特點 1、大體形態(tài) 腫瘤大小不一，自0.2cm～44cm不等，起源于胃腸道壁固有肌層，可向腔內(nèi)、腔外或同時向腔內(nèi)、腔外生長。向腔內(nèi)生長可形成潰瘍，因此根據(jù)腫瘤主體位置可分為腔內(nèi)型、壁內(nèi)型、啞鈴型、腔外型和腹內(nèi)胃腸道外型。大多數(shù)腫瘤呈膨脹生長，邊界清楚，質(zhì)硬易碎；切面魚肉狀，灰紅色，中心可有出血、壞死、囊性變等繼發(fā)性改變。腫瘤數(shù)目可為多個。 2、 組織學(xué)特點 GISTs主要是由梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞構(gòu)成，兩種細(xì)胞可同時出現(xiàn)于不同的腫瘤中，但形態(tài)學(xué)變化范圍大。依據(jù)兩種細(xì)胞的多少可分為梭形細(xì)胞型、上皮樣細(xì)胞型以及梭形和上皮細(xì)胞混合型。腫瘤細(xì)胞的排列也呈多樣化，以束狀和片狀排列居多。胃與小腸的形態(tài)學(xué)變化大，直腸的形態(tài)學(xué)變化小，大部分為梭形細(xì)胞型，交叉束狀排列多。腫瘤細(xì)胞分化不等，可出現(xiàn)核端空泡細(xì)胞和印戒樣細(xì)胞。 3、 免疫組化特點 GISTs免疫組化研究表明CD117（c-kit）和CD34為其重要標(biāo)志物。80～100％的GISTs CD117呈彌漫性表達(dá)，而平滑肌細(xì)胞和神經(jīng)纖維不表達(dá)CD117。60～80％的GISTs腫瘤細(xì)胞中，CD34呈彌漫陽性表達(dá)，并且良性的GISTs的CD34表達(dá)較高。CD34表達(dá)特異性強(qiáng)，在區(qū)別GIST s與平滑肌瘤或神經(jīng)源性腫瘤時具有重要價值。CD34陽性表達(dá)時，往往CD117也呈陽性表達(dá)。CD117、CD34的表達(dá)與腫瘤位置、生物學(xué)行為細(xì)胞分化及預(yù)后無明顯關(guān)系。此外，GISTs也可有肌源性或神經(jīng)源性標(biāo)記物的表達(dá)，如2－SMA、desim、S－100等。但陽性率低，且多為局灶陽性。 （三）臨床表現(xiàn) GISTs是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，占胃腸道惡性腫瘤的1～3％，估計年發(fā)病率約為1～2/10000，多發(fā)于中老年患者，40歲以下患者少見，男女發(fā)病率無明顯差異。大部分GISTs發(fā)生于胃（50～70％）和小腸（20～30％），結(jié)直腸約占10～20％，食道占0～6％，腸系膜、網(wǎng)膜及腹腔后罕見。 　　GISTs的癥狀依賴于腫瘤的大小和位置，通常無特異性。胃腸道出血是最常見癥狀。而在食管，吞咽困難癥狀往往也常見。部分病人因腸穿孔就診，可增加腹腔種植和局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險。GISTs病人第一次就診時約有11～47％已有轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移主要在肝和腹腔，淋巴結(jié)合腹外轉(zhuǎn)移即使在較為晚期的病人也較為罕見。轉(zhuǎn)移瘤甚至可發(fā)生在原發(fā)瘤切除后30年。小腸GISTs惡性程度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高，而食道GISTs惡性程度低。因此，嚴(yán)格來說，GISTs無良性可言，或至少為一類包括潛在惡性在內(nèi)的惡性腫瘤。 CT、超聲內(nèi)鏡、消化道造影可協(xié)助GISTs大小、局部浸潤、轉(zhuǎn)移、位置等的判斷。 （四）診斷與鑒別診斷 根據(jù)病人消化道出血或不時的臨床表現(xiàn)，結(jié)合內(nèi)鏡檢查如胃鏡、腸鏡檢查的非粘膜發(fā)生腫瘤結(jié)果，CT或內(nèi)鏡超聲顯示的發(fā)生于胃腸道壁的腫瘤，可作出初步的診斷。消化道造影可幫助診斷腫瘤在胃腸道的確切位置及大致范圍。但臨床診斷不足以確診GISTs。GISTs的確診最終需病理切片及免疫組化的結(jié)果。典型的GISTs免疫組化表型為CD117和CD34陽性。近30％病例中SMA陽性，少部分病例S－100和Desmin肌間蛋白陽性。但少數(shù)病例（5 cm的應(yīng)按胃癌D2 清掃范圍手術(shù)。小腸GISTs 因報道的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)7～14％，故主張常規(guī)行淋巴清掃，腸段切除至少距腫瘤10 cm。對于直腸GISTs，特別是下段GISTs，有時手術(shù)處理十分困難，由于術(shù)前難以判斷其惡性程度，對于直徑5cm或術(shù)后復(fù)發(fā)者，應(yīng)在術(shù)前充分征求患者意愿前提下，在保肛與擴(kuò)大手術(shù)中作出抉擇。對于有局部浸潤或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的應(yīng)在可根治前提下行聯(lián)合臟器切除術(shù)。 2、 化療 傳統(tǒng)的化療GISTs當(dāng)作平滑肌肉瘤治療，常用方案為阿霉素＋順鉑（AD方案），臨床緩解率

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