【DOC】口腔科醫(yī)生專用知情告知書-正畸治療合同書-拔牙手術(shù) - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：lxw800612
資源分類：醫(yī)學(xué) - 臨床其他
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上傳日期：2013-01-15 13:35:38

正畸治療合同書 患者： 性別： 年齡： 編號(hào)： 親愛的患者及家長(zhǎng)朋友，您好！歡迎來我院進(jìn)行正畸治療。正畸治療的過程比較復(fù)雜，療程長(zhǎng)，因此，需要患者付出更多的努力和配合。為了使醫(yī)患雙方能夠更好地合作，盡快取得滿意的結(jié)果，特?cái)M此合同，您經(jīng)考慮后，請(qǐng)簽字。 1． 矯正費(fèi)用：****（18歲以上）：元。兒童：元。（不包括：X光、照相、拔牙、活動(dòng)裝置、口外裝置、保持器），治療前一次性交清。 2． 初診時(shí)，患者應(yīng)將自己所要解決的主要問題向醫(yī)生陳述清楚。治療過程中，患者如任意要求醫(yī)生改變治療計(jì)劃及目標(biāo)，出現(xiàn)不良后果，責(zé)任自負(fù)。 3． 矯正器的個(gè)別部件可能會(huì)給患者的發(fā)音、進(jìn)食、外觀等帶來一過性的影響或不適感，患者應(yīng)配合醫(yī)生治療，不得拒絕接受。 4． 因個(gè)人原因，中途中斷治療，治療費(fèi)用不予退賠。 5． 因不愛護(hù)矯正器，而導(dǎo)致矯正器部件損壞或脫落，需重新制作或黏結(jié)者，按收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)收費(fèi)。 6． 經(jīng)?；蜷L(zhǎng)期不按時(shí)復(fù)診，影響矯正效果者醫(yī)生有權(quán)拒絕繼續(xù)治療，矯正費(fèi)用不予退賠。病人堅(jiān)持繼續(xù)治療者需按情況增加矯正費(fèi)用。 7． 患者在治療過程中的病歷、模型、照片、X線片等資料，醫(yī)生有權(quán)在學(xué)術(shù)活動(dòng)中交流。 8． 按時(shí)復(fù)診。因個(gè)人原因未按約定時(shí)間復(fù)診，醫(yī)生有權(quán)改約時(shí)間復(fù)診。 9． 自覺維護(hù)口腔衛(wèi)生，因口腔衛(wèi)生不良導(dǎo)致牙齦增生、黏膜疾病，患者責(zé)任自負(fù)。 10． 因替牙、遺傳或未按要求佩帶保持器，而導(dǎo)致畸形復(fù)發(fā)，需二次矯正者，另收治療費(fèi)。 患者家長(zhǎng)簽字： 電話 ： 日期 ：拔牙手術(shù)協(xié)議書 我的牙齒 經(jīng)醫(yī)生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除?；蛭易约簭?qiáng)烈要求拔除我的牙齒 。醫(yī)生已經(jīng)向我詳細(xì)解釋了拔牙手術(shù)過程，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內(nèi)拔除的所有的事宜。醫(yī)生已對(duì)我進(jìn)行了仔細(xì)的檢查。就我個(gè)人表達(dá)能力范圍內(nèi)，我已經(jīng)把我的健康狀況準(zhǔn)確無誤地告訴了醫(yī)生。這些包括所有以往的對(duì)藥物、食物、昆蟲咬傷、******、花粉、粉塵等變態(tài)反應(yīng)或不尋常反應(yīng)；牙齦或皮膚反應(yīng)；異常出血；以及任何其他與身體健康有關(guān)的情況。 我知道如曾經(jīng)患有下列疾病者，拔牙可能導(dǎo)致不良結(jié)果，應(yīng)提前向醫(yī)生講明：1、炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后。2、心臟病。3、高血壓：高于180/100mmHg。4、血液?。贺氀?，白血病，出血性紫癜，血友病，糖尿病，甲亢，腎炎，肝炎，妊娠，月經(jīng)期，去腎上腺皮質(zhì)功能病員。我知道盡管醫(yī)生會(huì)盡量避免，但拔牙時(shí)仍有可能會(huì)發(fā)生以下情況：1、牙折斷2、牙槽骨折斷3、上頜結(jié)節(jié)折斷4、鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷5、下頜骨折斷6、顳下頜關(guān)節(jié)脫位7、牙根進(jìn)入上頜竇8、出血9、牙齦損傷10、下唇損傷11、下頜管損傷12、頦神經(jīng)損傷13、舌神經(jīng)損傷14、舌及口底損傷15、上頜竇底穿孔16、拔牙術(shù)后疼痛17、拔牙術(shù)后感染18、干槽癥19、顳下頜關(guān)節(jié)炎20、張口受限21、皮下氣腫。同時(shí)，我已經(jīng)知道偶爾會(huì)出現(xiàn)手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥?？赡軙?huì)出現(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反應(yīng)，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時(shí)間不可確定，可能是不可逆的。醫(yī)生已經(jīng)告訴我：對(duì)于任何拔牙后的病人，目前還沒有準(zhǔn)確估計(jì)牙齦和骨愈合能力的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫(yī)囑要求：1、所咬棉卷在30分鐘后取出。2、當(dāng)日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創(chuàng)口，以預(yù)防出血。3、當(dāng)日宜進(jìn)軟食，食物不宜過熱，并且避免用患側(cè)咀嚼。4、勿用舌舔觸創(chuàng)口，更不宜反復(fù)吸吮，以防出血。5、復(fù)雜拔牙，術(shù)后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區(qū)面部做冷敷，以減輕局部腫痛。6、當(dāng)日唾液內(nèi)有少許血絲為正?，F(xiàn)象，如出血較多應(yīng)及時(shí)來院檢查。7、術(shù)后可根據(jù)醫(yī)囑口服止疼止血藥。8、牙拔除術(shù)1-2個(gè)月后，應(yīng)及時(shí)鑲牙，以免引起鄰牙或?qū)涎酪莆弧?、特殊情況與醫(yī)生聯(lián)系，醫(yī)生電話：6267333。我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。同時(shí)須交一些合理的檢查費(fèi)。有了這些深刻而全面的了解，我要求 醫(yī)生為我實(shí)施拔牙手術(shù)。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在24小時(shí)內(nèi)或直到完全從******或手術(shù)后輔助藥中恢復(fù)前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。對(duì)于用于牙科領(lǐng)域發(fā)展的攝像、幻燈、錄像、X線和其他有關(guān)我的護(hù)理和治療的調(diào)查，我均授權(quán)。對(duì)于醫(yī)生的建議，如符合我的利益，我同意有關(guān)設(shè)計(jì)、材料和護(hù)理方式等方面的修改。我知道誰也保證不了拔牙手術(shù)百分之百順利。因此，我進(jìn)一步建議：在我的治療前或當(dāng)中，我所問到的有關(guān)拔牙手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)能得到更詳細(xì)地說明。拔牙手術(shù)程序和風(fēng)險(xiǎn)已由 醫(yī)生向我解釋。日期 病人 證人 ?？敬尚迯?fù)協(xié)議書 醫(yī)生已經(jīng)向我詳細(xì)解釋了烤瓷修復(fù)的過程，我也了解了牙體預(yù)備、佩帶臨時(shí)冠、及黏結(jié)烤瓷冠等所有的事宜。醫(yī)生已對(duì)我進(jìn)行了仔細(xì)的檢查。就我個(gè)人表達(dá)能力范圍內(nèi)，我已經(jīng)把我的健康狀況準(zhǔn)確無誤地告訴了醫(yī)生。這些包括所有以往的對(duì)藥物、食物、昆蟲咬傷、******、花粉、粉塵等變態(tài)反應(yīng)或不尋常反應(yīng)；血液或軀體疾?。谎例l或皮膚反應(yīng)；異常出血；以及任何其他與身體健康有關(guān)的情況。我早知道有其他方法可以修復(fù)缺損、缺失或形態(tài)顏色不良的牙齒，并已考慮過或試用過這些方法，但現(xiàn)在，我請(qǐng)求用烤瓷冠來修復(fù)缺損的牙齒或支持目前的假牙。我知道可能會(huì)發(fā)生以下情況：牙髓、牙齦的損傷，需進(jìn)行牙髓或牙齦的相關(guān)治療。骨吸收或牙齦萎縮導(dǎo)致烤瓷冠邊緣外露、發(fā)炎、牙齒松動(dòng)需要拆除或重做烤瓷冠。牙齦黑線、紅腫，需更換貴金屬烤瓷冠或鑄瓷。同時(shí)，還有可能出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、頭痛、牽涉到頸后和面部肌肉的疼痛和咀嚼時(shí)肌肉易疲勞等癥狀。我也知道使用常用的活動(dòng)托牙也會(huì)引起牙齒松動(dòng)或骨的吸收。醫(yī)生已經(jīng)告訴我：牙體預(yù)備時(shí)，要將相關(guān)牙齒磨除1.5—2mm厚骨質(zhì)。有時(shí)需要使用麻藥。在烤瓷牙作好之前，要認(rèn)真佩帶臨時(shí)冠，佩帶臨時(shí)冠時(shí)會(huì)有一些不適感，如：冷、熱、酸、甜刺激痛，保持口腔衛(wèi)生費(fèi)時(shí)等。醫(yī)生已經(jīng)告訴我：對(duì)于任何使用烤瓷牙的病人，維護(hù)良好的口腔衛(wèi)生都是非常重要的。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦的健康和可能限制烤瓷修復(fù)的成功。我同意遵循醫(yī)囑要求的飲食建議和牙床護(hù)理。我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。在烤瓷牙佩帶的第一年后，將要對(duì)烤瓷修復(fù)體做一些檢查，同時(shí)須交一些合理的檢查費(fèi)。根據(jù)醫(yī)生的判斷，如果烤瓷修復(fù)體不能正常行使功能，不管何種原因，本人將同意拆除烤瓷修復(fù)體。根據(jù)醫(yī)生的決定，用常用修復(fù)體或另外的烤瓷修復(fù)體取代。我已經(jīng)知道偶爾會(huì)出現(xiàn)手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥?？赡軙?huì)出現(xiàn)牙齒損傷和變態(tài)反應(yīng)，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時(shí)間不可確定，可能是不可逆的。醫(yī)生也已經(jīng)告訴我：這種情況下，烤瓷修復(fù)體可能失敗，必須拆除或拔除。我知道烤瓷冠的制作將由專業(yè)制作中心來完成。石膏模型在郵寄過程中有可能被損壞，需要重新取模型后郵寄，而導(dǎo)致等待時(shí)間延長(zhǎng)。有了這些深刻而全面的了解，我要求 醫(yī)生為我的牙齒 實(shí)施包括牙體預(yù)備在內(nèi)的牙科手術(shù)。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在24小時(shí)內(nèi)或直到完全從******或手術(shù)后輔助藥中恢復(fù)前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。對(duì)于用于牙科領(lǐng)域發(fā)展的攝像、幻燈、錄像、X線和其他有關(guān)我的護(hù)理和治療的調(diào)查，我均授權(quán)。對(duì)于醫(yī)生的建議，如符合我的利益，我同意有關(guān)設(shè)計(jì)、材料和護(hù)理方式等方面的修改。我知道誰也保證不了烤瓷牙百分之百的成功。因此，我進(jìn)一步建議：在我的治療前或當(dāng)中，我所問到的有關(guān)烤瓷牙的風(fēng)險(xiǎn)能得到更詳細(xì)地說明?？敬裳佬迯?fù)的程序和風(fēng)險(xiǎn)已由 醫(yī)生向我解釋。日期 病人 證人 。 同意書擬定治療方法：口1．拔除牙齒；口2．根管治療；口3．修復(fù)美容治療； 口4． 根據(jù)您的病情，您需要進(jìn)行上述治療(以下稱操作)。該操作是一種有效的治療手段，一般來說，該操作和麻醉是安全的，但由于該操作具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性，因此醫(yī)師不能向您保證治療效果。 因個(gè)體差異及某些不可預(yù)料的因素，術(shù)中和術(shù)后可能會(huì)發(fā)生意外和并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致死亡，現(xiàn)告知如下，包括但不限于： 口1．麻醉意外 口2．損傷血管，出血不止 口3．損傷神經(jīng) 口4．損傷牙齒 口5．上頜竇穿孔 口6．誘發(fā)全身并發(fā)癥 口7．腫痛加重 口8．側(cè)壁穿孔 口9．器械折斷 口10．穿髓 口11．牙髓炎 口12．損傷涎腺導(dǎo)管 口13．顏色復(fù)雜者修復(fù)體顏色較難與天然牙齒完全接近 口14．術(shù)后感染 口15．術(shù)后出血 口16．干槽癥 口17．異物不適感 口16．牙齦炎 口17．牙齒齲壞 口18．牙體脆性變大，容易折斷 口19．面部疤痕或畸形 口20．其他 我已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，對(duì)醫(yī)師的告知表示完全理解，經(jīng)慎重考慮，我決定——接受此操作。 我明白在該項(xiàng)診療技術(shù)操作中，在不可預(yù)見的情況下，可能需要附加其他操作或變更治療方案，我授權(quán)醫(yī)師在遇有緊急情況時(shí)，為保障我的生命安全實(shí)施必要的救治措施，并保證承擔(dān)全部所需費(fèi)用。 患者／法定監(jiān)護(hù)人／委托代理人／簽名 (需附有效證件復(fù)印件、授權(quán)文件) 同意書擬定治療方法：口1．拔除牙齒；口2．根管治療；口3．修復(fù)美容治療； 口4． 根據(jù)您的病情，您需要進(jìn)行上述治療(以下稱操作)。該操作是一種有效的治療手段，一般來說，該操作和麻醉是安全的，但由于該操作具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性，因此醫(yī)師不能向您保證治療效果。 因個(gè)體差異及某些不可預(yù)料的因素，術(shù)中和術(shù)后可能會(huì)發(fā)生意外和并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致死亡，現(xiàn)告知如下，包括但不限于： 口1．麻醉意外 口2．損傷血管，出血不止 口3．損傷神經(jīng) 口4．損傷牙齒 口5．上頜竇穿孔 口6．誘發(fā)全身并發(fā)癥 口7．腫痛加重 口8．側(cè)壁穿孔 口9．器械折斷 口10．穿髓 口11．牙髓炎 口12．損傷涎腺導(dǎo)管 口13．顏色復(fù)雜者修復(fù)體顏色較難與天然牙齒完全接近 口14．術(shù)后感染 口15．術(shù)后出血 口16．干槽癥 口17．異物不適感 口16．牙齦炎 口17．牙齒齲壞 口18．牙體脆性變大，容易折斷 口19．面部疤痕或畸形 口20．其他 我已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，對(duì)醫(yī)師的告知表示完全理解，經(jīng)慎重考慮，我決定——接受此操作。 我明白在該項(xiàng)診療技術(shù)操作中，在不可預(yù)見的情況下，可能需要附加其他操作或變更治療方案，我授權(quán)醫(yī)師在遇有緊急情況時(shí)，為保障我的生命安全實(shí)施必要的救治措施，并保證承擔(dān)全部所需費(fèi)用。 患者／法定監(jiān)護(hù)人／委托代理人／簽名 (需附有效證件復(fù)印件、授權(quán)文件)

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