【DOC】圍手術(shù)期處理及補液的有關(guān)問題 - 醫(yī)學(xué)資源下載
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上傳日期：2013-01-14 22:48:20

【doc】史上最全化驗單解讀教程 圍手術(shù)期處理及補液的有關(guān)問題 　　　補液問題是一個涉及面較廣、臨床應(yīng)用較多的一個重要問題，可以說他關(guān)系到我們每個醫(yī)生的治療安全及每個患者的生命安全的問題，所以我們大家必須重視。多年來我有很深的體會，有時臨床上手術(shù)做得很成功，但術(shù)后突發(fā)不明原因的死亡的情況在每個醫(yī)院都有發(fā)生，有時還因此發(fā)生醫(yī)療糾紛。這種情況不論是患者家屬及臨床醫(yī)生都措手不及。但遺憾的是幾乎所有的病例似乎都?xì)w咎于重要器官的梗塞，而忽視了患者內(nèi)環(huán)境的紊亂的問題。那么內(nèi)環(huán)境紊亂能不能導(dǎo)致患者死亡呢，這就是內(nèi)環(huán)境的認(rèn)識問題。內(nèi)環(huán)境的補液重要性我相信我們每個臨床醫(yī)生都有充分的認(rèn)識。但通過我的學(xué)習(xí)和應(yīng)用體會到由于教材上介紹的比較分散，導(dǎo)致我們不易理解和掌握。故我用我的理解做一綜述。 　　　人體總的來看是由大量的液體及大量的細(xì)胞組成，細(xì)胞生存于液體環(huán)境中，所以液體的成分及量和動力學(xué)的變化將直接影響到細(xì)胞的生存環(huán)境，例如心肌細(xì)胞生存環(huán)境的變化可導(dǎo)致心律失常，腦細(xì)胞生存環(huán)境的變化可導(dǎo)致細(xì)胞水腫及萎縮凹陷，心律失常可心跳驟停、腦細(xì)胞的水腫可導(dǎo)致發(fā)生腦疝、腦細(xì)胞的萎縮可發(fā)生顱內(nèi)的出血。所有這些都可突然致命的。 　　　通俗的說人體內(nèi)的液體可分這幾個部分，細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液，細(xì)胞內(nèi)液是存在于細(xì)胞內(nèi)的液體，而細(xì)胞外液是存在于細(xì)胞之外的液體。細(xì)胞外液包括存在于血管內(nèi)的血液，及存在于血管外的組織細(xì)胞間的組織液，同時還包括一些特殊的分泌液,如腦脊液、關(guān)節(jié)液、及胃腸分泌液等。 　　　各部分的液體可相互轉(zhuǎn)化及生成，但這種轉(zhuǎn)化不是無條件的。血管內(nèi)外之間的轉(zhuǎn)化是這樣的：晶體液可以自由進(jìn)出血管的，而膠體是由大分子物質(zhì)組成的不能通過血管壁的，故只能留在血管內(nèi)，這樣血管內(nèi)比血管外多了一個膠體液，血管內(nèi)的膠體物質(zhì)主要是血管內(nèi)的白蛋白。組織液和血管內(nèi)的晶體滲透壓是相等的，所不同的是血管內(nèi)存在膠體滲透壓。這種膠體滲透壓的存在正是血壓高于組織液壓的原因。所以要想使液體在血管內(nèi)外之間發(fā)生流動及轉(zhuǎn)移，調(diào)節(jié)膠體滲透壓是一個重要的方式，當(dāng)然這也是提升血壓的一個重要方式。機制是這樣的：當(dāng)血管內(nèi)的膠體物質(zhì)增多時-------血管內(nèi)的膠體滲透壓升高---------組織間的晶體液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移到達(dá)高滲區(qū)---------血管內(nèi)的總滲透壓下降-------最后血管內(nèi)外液體達(dá)到一個新的平衡-------血管內(nèi)的液體增多-------在有限的空間內(nèi)血管壁壓力提升-------血壓升高。 　　　組織細(xì)胞浸在組織液內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)外的液體亦發(fā)生流動及轉(zhuǎn)移，這受細(xì)胞內(nèi)外液體的晶體滲透壓所影響的。當(dāng)細(xì)胞內(nèi)的晶體物質(zhì)濃度增高----------晶體滲透壓增高--------細(xì)胞外的水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移--------細(xì)胞內(nèi)的晶體滲透壓下降------細(xì)胞內(nèi)外的液體流動達(dá)到新的平衡。大家都清楚細(xì)胞壁對形成晶體滲透壓的金屬離子來說是不能自由通過的，需要離子泵來維持的。 　　　從以上可以看出晶體與膠體的作用是不同的，晶體液的作用是調(diào)節(jié)組織細(xì)胞內(nèi)外的液體平衡的，而膠體液的作用是調(diào)節(jié)血管內(nèi)外的液體平衡的。同時血管內(nèi)的液體攜帶營養(yǎng)物質(zhì)及氧氣透過血管壁到達(dá)組織液，到達(dá)組織液的營養(yǎng)物質(zhì)及氧氣等在通過各種方式傳遞到組織細(xì)胞。我們必須明白一切液體存在及流動都是為組織細(xì)胞的存活而服務(wù)的，所以我們決不能把我們的目光僅僅聚焦在血管內(nèi)的液體上，而把維持血壓的正常作為我們臨床醫(yī)生的唯一目的。我們要真正關(guān)注的是組織細(xì)胞的灌注問題。血壓的正常不一等說明組織灌注的良好，但血壓不正常可直接影響到組織的灌注，也就是出現(xiàn)了微循環(huán)的障礙。故我們必須明白維持血壓的根本目的是維持良好的組織灌注，而不是單純?yōu)榱搜獕?，血壓的直接作用只是維持血液正常快速的流動，血液的正?？焖倭鲃拥耐瑫r進(jìn)行了微循環(huán)的灌注，最后把氧氣等傳遞給組織細(xì)胞，同時把細(xì)胞代謝物質(zhì)帶回血液。同時我們還必須明白，血管內(nèi)液體任何成分的變化也是間接影響組織細(xì)胞生存的重要因素，例如血液中鉀離子濃度升高，因為鉀離子直接出入血管壁，最后組織液的鉀離子濃度和血管內(nèi)的濃度幾乎相同，進(jìn)而組織細(xì)胞所生存的環(huán)境是高鉀的，如果是心肌細(xì)胞，那么結(jié)果就是致命的。 　　　圍手術(shù)期的病人補液是十分必要的，也是重要的，因為手術(shù)的病人術(shù)前要禁食，術(shù)后也要禁食，同時還要術(shù)中出血等問題，故內(nèi)環(huán)境紊亂是十分容易發(fā)生的，我們必須要高度重視，否則發(fā)生任何后果也是有可能的。現(xiàn)在說一下這個圍手術(shù)期補液的問題。在多數(shù)情況下術(shù)前一般可以不補液的，因為術(shù)中有麻醉師要輸液的，一般的手術(shù)應(yīng)該該沒什么問題的，但有幾種情況還是要注意一下這個問題的，一個是兒童，因為小孩體液所占的比例大，但可緩沖能力小。故手術(shù)較大的情況下術(shù)前給點糖，進(jìn)行適量的糖原儲備是必要的，還有在下午進(jìn)行的手術(shù)也有必要進(jìn)行糖原儲備的，因為在下午進(jìn)行手術(shù)禁食的時間很長的，有的醫(yī)生又不愿意在清晨令患者適量進(jìn)食，所以糖原消耗較多的，同時許多麻醉師又不愿意在術(shù)中進(jìn)行補糖，這樣就加重了患者糖異生的程度，產(chǎn)生了許多有害物質(zhì)增加了機體的負(fù)擔(dān)，對病情不利的。還有對有糖尿病的患者更應(yīng)注意這種情況，糖尿病的患者糖原儲備更低，所以不論是在上下午手術(shù)都應(yīng)該進(jìn)行補糖的，補糖時一定要在糖液中加胰島素，4—5g糖可加1個單位的胰島素，這樣就既增加了糖原儲備，又不引起血糖過高。增加了手術(shù)的安全性。至于補糖的量的問題，可適當(dāng)掌握，500ml 10%的葡萄糖含50克的糖，必要時為增加補糖效率可適當(dāng)加入50%的葡萄糖，但不可使糖的濃度過高，應(yīng)控制在20%以下為好。正常人體內(nèi)成人糖原儲備約300-----400克，有些器官是必須由葡萄糖提供能量的，如：神經(jīng)細(xì)胞和紅細(xì)胞，每天消耗的糖原約100—150g。但重病患者進(jìn)食不佳可使糖原消耗無幾了。加之手術(shù)時間較長，所以補糖就必要了。 　　　術(shù)后的補液的問題是我們臨床醫(yī)師要做好的重要的工作，補液要十分的講究，否則補液不當(dāng)不但解決不了問題，有的可產(chǎn)生不利的影響，患者病情加重，甚至可發(fā)生術(shù)后意外死亡。我們在術(shù)后補液一定糾正幾個錯誤或觀念：1.術(shù)后補液只有普外科的醫(yī)師掌握或精通其他外科的醫(yī)師不擅長，必要時可請他們會診就行了。有這種想法的人很真不少，特別是大醫(yī)院的許多醫(yī)生，讓我感到奇怪。有這種想法的人我敢說絕對在你手里要有大事發(fā)生，甚至是生命，盡管最后事件的結(jié)論不一定被正確地歸結(jié)于此。2.補液就是輸鹽水或葡萄糖就行了，這是很普遍的問題。3.術(shù)后補液量就是術(shù)后臨床醫(yī)師進(jìn)行獨立核算的，和麻醉師在術(shù)中的補液量沒關(guān)系，這種想法很顯然是錯誤的，也是很危險的。一個有機整體能把你輸?shù)囊后w和他的分開嗎？有些病人術(shù)后出現(xiàn)問題就是麻醉師術(shù)中補液不當(dāng)造成的，需要你去糾正的，如果你沒注意到這方面的問題，意外或麻煩就可產(chǎn)生了。4.出現(xiàn)補液不當(dāng)或液體失衡的臨床癥狀，往往多是表現(xiàn)在精神，或循環(huán)系統(tǒng)方面，但許多臨床醫(yī)師根本沒有這個意識，而是腳痛醫(yī)腳，頭痛醫(yī)頭，或者為了躲避責(zé)任一味的請內(nèi)科會診，大家可以想一想，內(nèi)科醫(yī)師都能關(guān)心到你的手術(shù)問題嗎，再者說嚴(yán)格的說著屬于外科知識啊。病情往往就在不斷的會診中延誤了。我還真見過這種情況，不同的內(nèi)科會診，各有各的處理，患者病情也不斷的加重，都出現(xiàn)了意識喪失，心律的失常，病危通知也發(fā)到了家屬的手中，就這個時候來了一個明白的，調(diào)了一下液體的成分及順序快速輸入，患者立竿見影的好了。我們這種情況一定要注意，死了人家屬還能找內(nèi)科嗎？只要你管上了這個病人，你要記住他在出院之前責(zé)任永遠(yuǎn)是你的，你不可能把責(zé)任推到其他科的醫(yī)生身上。即使他處理有誤，也是很難界定的。5.輸?shù)囊后w下好醫(yī)囑，隨便輸就行了誰先誰后的一樣的，這是不對的，先后順序是應(yīng)該有區(qū)別的，如：低滲性缺水你先輸了糖，那么病情是不是加重了？所以護(hù)士輸液你也要多交流，監(jiān)督。 　　　術(shù)后補液首先最重要的是對補液的量進(jìn)行估計，這包括生理需要量及液體丟失量，生理需要量大約是2000ml，體液丟失量就是患者的術(shù)中出血，及術(shù)后的滲出、引流的綜合（普通外科有時還有胃腸引流液等），當(dāng)然要減去術(shù)中麻醉師所補的液體量，術(shù)中補不足的術(shù)后要跟上，術(shù)中補的已足的術(shù)后要減去，術(shù)中補得不當(dāng)?shù)男g(shù)后要糾正。補液的液體包括晶體和膠體液，而晶體液又分鹽和糖。晶膠的作用我們已說了，在這里就用上了，如果你全用晶體液，是不是（在術(shù)中出血膠體物質(zhì)白蛋白減少）血管內(nèi)的膠體滲透壓減小，并和組織液的晶體滲透壓的壓差減小。液體在血管內(nèi)不能有效的長時間的被保留，血壓不能很好的維持，同時輸?shù)囊后w過多的話，大量的液體流向組織而不能保留于血管內(nèi)，可引起各種組織水腫。腦組織的水腫就很危險的。所以必須要補適當(dāng)?shù)哪z體，作用就是把一部分的晶體從組織中吸引到血管內(nèi)，進(jìn)而來維持血管的張力，形成血壓及不使組織發(fā)生水腫。但過多的補膠體液也是不行的，因為這樣就把大量的水從組織內(nèi)吸引到血管內(nèi)，而組織中就缺水了，同時血壓也可升高。但組織灌注必然發(fā)生了障礙的。故晶膠應(yīng)該是成比例的。比例是多少合適，要視情況而定，主要看組織內(nèi)缺水還是血管內(nèi)缺水，血管內(nèi)缺水就要提高膠體的比例，組織內(nèi)缺水就要提高晶體比例，一般晶膠比：2—4：1的。組織之間水多了也不能說明組織細(xì)胞內(nèi)就不缺水了。因為我們已經(jīng)說了細(xì)胞內(nèi)外的水流動是取決于細(xì)胞外液的晶體滲透壓的。晶體滲透壓高了，細(xì)胞內(nèi)液就向細(xì)胞外流動，即使是細(xì)胞內(nèi)也缺水。相反細(xì)胞外液的滲透低了，細(xì)胞外液就向細(xì)胞內(nèi)相對較高的滲透壓區(qū)流動的，即使細(xì)胞內(nèi)不缺水。那么怎樣調(diào)節(jié)細(xì)胞外液的晶體滲透壓呢？晶體滲透壓是金屬離子形成的，主要是鈉和鉀離子(細(xì)胞外主要是鈉，細(xì)胞內(nèi)主要是鉀)，故我們一般用氯化鈉液來進(jìn)行輸液的，0.9%的氯化鈉是等滲，就是和細(xì)胞內(nèi)的滲透壓相等的，而葡萄糖的滲透壓開始是高滲的，但到達(dá)人體后很快葡萄糖就分解了，也就變成無滲的液體了，這樣就用葡萄糖來降低細(xì)胞外液的滲透壓的。大家一定清楚這樣的一個事實，就是只有當(dāng)細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓存在壓差時，組織細(xì)胞內(nèi)外才有水流動的，否則是不存在的，即使是細(xì)胞內(nèi)外等滲的情況也不存在水流動轉(zhuǎn)移的。這就解釋了輸注葡萄糖的重要性，只有輸注葡萄糖才能使細(xì)胞外也就是組織間液的滲透壓下降，只有細(xì)胞間液的滲透壓下降了才能使水從細(xì)胞外轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)的，也就才能補充細(xì)胞內(nèi)的缺水情況。否則細(xì)胞外輸注高滲或等滲都不能糾正細(xì)胞內(nèi)的缺水情況的。但在不明原因的脫水情況也是有的，教材上是這樣說的，在不知是那種缺水的情況下原則就補充等滲的鹽水，機制是這樣的：當(dāng)?shù)蜐B性脫水時細(xì)胞外的細(xì)胞間液體滲透壓減低細(xì)胞內(nèi)的水外移，輸?shù)葷B鹽水后就能和細(xì)胞外液低滲液發(fā)生中和，也就提高了細(xì)胞外液的滲透壓，即使是提高不到正常。當(dāng)細(xì)胞外液是高滲時，等滲鹽水就可降低細(xì)胞外的滲透壓，相反地事情就發(fā)生了。所以從這個角度上說，輸液原則先鹽后糖就是這個道理，因為你先輸糖可能降低細(xì)胞外液本已很低的晶體滲透壓，有進(jìn)一步發(fā)生細(xì)胞外水內(nèi)移的可能，從而加重組織細(xì)胞水腫。而發(fā)生危險（這種急性的水異常轉(zhuǎn)移是很容易發(fā)生意外的）。另外，輸液時還有先晶后膠的原則，其機制是這樣的：脫水時說的是組織細(xì)胞的，而不是血管，你如果先輸注膠體，膠體不能流出血管的，也就提高了血管內(nèi)的膠體滲透壓，------提高了血管內(nèi)的總滲透壓-------血管外組織之間的水就流向血管從而也就間接地提高了組之間的滲透壓，細(xì)胞內(nèi)的水發(fā)生了水外移，不但不能糾正脫水，相反還發(fā)生進(jìn)一步的脫水。同時膠體液的粘滯系數(shù)很高的，在血液粘稠的情況下，先用膠體容易發(fā)生血管栓塞的情況的。強調(diào)一下術(shù)后輸液時這種先晶后膠、先鹽后糖的原則就有變了，因為在你之前有麻醉師已經(jīng)輸液了，晶膠往往都已用到了，你這時候所要做的工作是對麻醉師沒有做完或做的有偏頗的地方進(jìn)行補充或糾正，以及對進(jìn)一步要發(fā)生的問題進(jìn)行預(yù)防性的治療。千萬不要把你的工作和先前別人的工作獨立開來。 　　　上面已闡明了晶膠比的機制及意義。同樣鹽糖比也一樣是有意義的，通過鹽糖比例配置可調(diào)制不同張力的晶體液，進(jìn)而可調(diào)節(jié)細(xì)胞外組織間液的滲透壓力，也就調(diào)節(jié)了細(xì)胞內(nèi)外的水平衡。所以鹽糖比和晶膠比的意義是不同的，一名醫(yī)生只有能恰當(dāng)?shù)睦斫鈪^(qū)分這種不同，才能談到補液的有關(guān)話題，否則補液無從談起。液體的總體配置原則是這樣的：如果是高滲性脫水就必須配置低張力液（一般

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