【DOC】醫(yī)院等級評審標準 - 醫(yī)學資源下載
資源作者：peilg1979
資源分類：醫(yī)學 - 臨床其他
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上傳日期：2013-01-11 15:32:48

棗莊市二級綜合醫(yī)院評審細則 棗莊市衛(wèi)生局 二〇一〇年八月 目 錄 　　　一、說明 …………………………………………………………………………………………………………………………………………3 　　　二、棗莊市二級綜合醫(yī)院評審細則分值表 ………………………………………………………………………………………………4 　　　三、棗莊市二級綜合醫(yī)院評審細則一類指標………………………………………………………………………………………………5 　　　四、棗莊市二級綜合醫(yī)院評審細則二類指標………………………………………………………………………………………………6 　　　1.執(zhí)業(yè)與管理……………………………………………………………………………………………………………………………………7 　　　2.質(zhì)量與安全……………………………………………………………………………………………………………………………19 　　　3.知情與服務……………………………………………………………………………………………………………………………50 　　　4.效率與效益……………………………………………………………………………………………………………………………………54 　　　5.加分項…………………………………………………………………………………………………………………………………………56 說 明 　　　一、二級綜合醫(yī)院是向含有多個社區(qū)的地區(qū)（人口一般在數(shù)十萬左右）提供以醫(yī)療為主，兼顧預防、保健和康復醫(yī)療服務，并承擔一定教學和科研任務的地區(qū)性醫(yī)療機構。 　　　二、本評審標準是根據(jù)衛(wèi)計委《醫(yī)療機構基本標準（試行）》、《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》、《山東省綜合醫(yī)院評價標準（試行）》和《山東省綜合醫(yī)院評價標準實施細則》等有關內(nèi)容而制定。 　　　三、評審標準：一類指標為否決指標，實行單項否決；二類指標為評分指標，實行千分制。 　　　四、評分辦法：一類指標有一項不符合要求，即為不合格；二類指標均不實行倒扣分，分值扣完為止，最后得分即為實際得分。 　　　五、相關統(tǒng)計指標和數(shù)據(jù)除另有規(guī)定外，均以評審前一年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)為準。 　　　六、城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心不參加醫(yī)院評審。 　　　 棗莊市二級綜合醫(yī)院評審細則二類指標分值表 一、執(zhí)業(yè)與管理（200分） （一）依法執(zhí)業(yè)（40分）　　　　　　　　　　　　　?。ㄎ澹┙虒W與科研管理（20分） （二）組織機構管理（20分）　　　　　　　　　　　　（六）信息管理（25分） （三）人力資源管理（25分）　　　　　　　　　　　?。ㄆ撸┴攧展芾恚?5分） （四）醫(yī)療與應急管理（20分）　　　　　　　　　　?。ò耍┽t(yī)院建設、設備、安全和后勤管理（25分） 二、質(zhì)量與安全（600分） （一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系健全（15分）　　　　　?。ㄊ唬z驗專業(yè)質(zhì)量與安全管理（30分） （二）實施全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進（30分）　　　　?。ㄊ┎±碣|(zhì)量與安全管理（30分） （三）醫(yī)療技術準入管理（20分）　　　　　　　　　?。ㄊ┽t(yī)學影像專業(yè)質(zhì)量與安全管理（30分） （四）患者重點安全目標監(jiān)測（20分）　　　　　　　?。ㄊ模┧幨沦|(zhì)量與安全管理（30分） （五）非手術科室質(zhì)量與安全管理（25分）　　　　　　（十五）輸血質(zhì)量與安全管理（20分） （六）手術科室質(zhì)量與安全管理（50分）　　　　　　?。ㄊ┽t(yī)院感染質(zhì)量與安全管理（40分） （七）門診工作質(zhì)量與安全（30分）　　　　　　　　　（十七）病歷質(zhì)量管理（30分） （八）急診質(zhì)量與安全管理（30分）　　　　　　　　?。ㄊ耍┳o理質(zhì)量與安全管理（100分） （九）重癥監(jiān)護病房質(zhì)量與安全管理（30分）　　　　?。ㄊ牛╋嬍臣盃I養(yǎng)治療（10分） （十）傳染病管理（20分）　　　　　　　　　　　　　（二十）臨終關懷與疼痛管理（10分） 三、知情與服務（100分） （一）知情同意（12分）　　　　　　　　　　　　　　（四）規(guī)范服務（16分） （二）病人權益（16分）　　　　　　　　　　　　　?。ㄎ澹┽t(yī)德醫(yī)風（21分） （三）健康教育（12分）　　　　　　　　　　　　　　（六）規(guī)范收費（23分） 四、效率與效益（100分） （一）醫(yī)院經(jīng)濟運行狀況（25分）　　　　　　　　　　（二）工作效率（35分） （三）社會效益（40分） 棗莊市二級綜合醫(yī)院評審細則一類指標 1、醫(yī)院核定并實際開放床位數(shù)應≥100張 2、臨床科室至少設有預防保健科、急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮膚科、麻醉科、 　　傳染科（感染性疾病科）。醫(yī)技科室：至少設有藥劑科、檢驗科、醫(yī)學影像科（X線診斷、超聲、心電）、手術室、 　　病理科、血庫（可與檢驗科合設）、理療科、消毒供應室、病案室。 3、醫(yī)院實際開放床位與衛(wèi)技人員之比在1：0.88以上，床護比在1：0.4以上。 4、各臨床專業(yè)科室至少有1名具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師。 5、醫(yī)院消毒供應室必須經(jīng)棗莊市衛(wèi)生局驗收合格。 6、醫(yī)院無發(fā)生重大安全責任事故 一、執(zhí)業(yè)與管理（200分） 項目 評價要素 分值 評價內(nèi)容與方法 扣分標準 評價結果 （一） 依法 執(zhí)業(yè) （40分） 1、《醫(yī)療機構管理條例》落實情況。 5 ①查看《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》正、副本：在有效期內(nèi)，按時校驗；診療科目、床位等事項發(fā)生變更時，及時辦理變更登記； 未按時校驗、未及時變更注冊的不得分。 2 ②實地查看：未經(jīng)批準不得擅自改變、加掛機構名稱，使用“中心”等不規(guī)范名稱； 名稱不規(guī)范不得分。 5 ③實地查看，并核實：醫(yī)療機構不得出租、轉讓或承包科室、病區(qū)、診室。 有出租、轉讓或承包科室、病區(qū)等不得分。 5 實地查看核對：實際開展診療科目是否超出許可登記范圍。 發(fā)現(xiàn)診療科目超出執(zhí)業(yè)登記范圍不得分。 5 實地查看核對：是否聘用非法衛(wèi)生技術人員從事診療活動。 發(fā)現(xiàn)聘用非衛(wèi)生技術人員不得分。 2、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》等法規(guī)落實情況。 8 查崗位設置、醫(yī)務人員名冊。查驗衛(wèi)生技術人員的資格證與執(zhí)業(yè)證。 發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員未及時注冊和變更執(zhí)業(yè)地點、范圍的，每人扣2分。未取得母嬰保健、B超、大型醫(yī)療設備等專業(yè)上崗證上崗的，每發(fā)現(xiàn)1人扣1分。 3、《醫(yī)療廣告管理辦法》等規(guī)定， 4 核對醫(yī)療廣告監(jiān)測數(shù)據(jù)。 未取《醫(yī)療廣告證明》發(fā)布廣告或擅自篡改廣告內(nèi)容的不得分。 4、醫(yī)療要素依法準入管理。 6 現(xiàn)場查看母嬰保健、放射診療、血液透析、心血管介入治療等準入許可情況。 未經(jīng)準入許可擅自開展相應診療活動的不得分 ? 項目 評價要素 分值 評價內(nèi)容與方法 扣分標準 評價結果 （二） 組織 機構 管理 （20分） 1、組織機構設置 10 1.1醫(yī)院功能建設符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，學科建設、人員、床位配置合理，提供與其功能、任務相適應的醫(yī)療服務。 2 到當?shù)匦l(wèi)生主管部門了解該院規(guī)模、專科建設，貴重設備是否按區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃設置。內(nèi)、外科床位相加≥醫(yī)院床位總數(shù)的70%。查看上級批準文件及醫(yī)院組織架構模式圖、科室設置、床位、人員比例情況。 醫(yī)療機構發(fā)展建設、設備違反當?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃扣1分。 無醫(yī)院組織架構模式圖扣0.5分；科室、床位、人員比例不合理扣0.5分。 1.2實行院級領導分工制，院級領導精通管理知識，把主要精力用于醫(yī)院管理工作，把質(zhì)量、安全管理作為重點，有任期管理目標，建立失職與責任追究制。 3 查看領導班子成員名單及合理分工的文件。提供院長辦公會議記錄文件和職能科室設置情況。 對員工進行訪談，了解院領導抓醫(yī)院管理及質(zhì)量安全工作情況。 領導班子結構不合理，分工不明確扣0.5分。院領導研究醫(yī)療質(zhì)量與病人安全議題所占日程比重

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