【DOC】實(shí)習(xí)醫(yī)生病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：閔行精神
資源分類：醫(yī)院管理 - 規(guī)章制度
資源屬性：文檔
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上傳日期：2011-12-28 13:14:56

實(shí)習(xí)醫(yī)生病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 第一章 病歷書(shū)的規(guī)定 一、病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求 （一）臨床醫(yī)務(wù)工作者必須以高度負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的態(tài)度，嚴(yán)肅認(rèn)真地書(shū)寫(xiě)病歷，做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。 （二）住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門(mén)（急）診病歷和需要復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。 （三）病歷應(yīng)按規(guī)定的格式和內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，不得隨意刪除或更改。病歷首面應(yīng)當(dāng)按衛(wèi)計(jì)委規(guī)定的統(tǒng)一格式、內(nèi)容填寫(xiě)完整。護(hù)理記錄應(yīng)按國(guó)家衛(wèi)生行政管理部門(mén)頒布的標(biāo)準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)。 （四）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，內(nèi)容完整，重點(diǎn)突出，主次分明，條理清楚，無(wú)錯(cuò)別字、自造字。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得使用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。各項(xiàng)記錄結(jié)束后，要簽署可辨認(rèn)的全名。 （五）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。應(yīng)當(dāng)使用國(guó)家法定的計(jì)量單位。不能使用方言、土語(yǔ)。病人敘述的診斷名和藥名，應(yīng)加引號(hào)。 （六）病歷中每張記錄用紙的楣欄（患者姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)）及頁(yè)碼均應(yīng)填寫(xiě)。病程記錄中每頁(yè)的首行應(yīng)標(biāo)明標(biāo)題居中。時(shí)間記錄按年、月、日、時(shí)、分的順序，用**數(shù)字填寫(xiě)。 （七）病歷書(shū)烈軍屬和審閱修改應(yīng)嚴(yán)格體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改者簽名，并保持原記錄清楚、可辨。修改病歷一律用紅墨水筆，簽名用藍(lán)筆，修改日期記錄在本人簽名的下方。 （八）對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)尤其近親屬簽字，沒(méi)有的親屬的，尤其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬的、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者近親屬簽署同意書(shū)，并將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)時(shí)，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。 （九）凡藥物過(guò)敏者應(yīng)予特別標(biāo)明，用紅色墨水筆注明過(guò)敏藥物的名稱，貼在病歷牌封面的背后。 二、病歷書(shū)寫(xiě)的人員資格要求 （一）門(mén)（急）診病歷由門(mén)（急）診接診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。 （二）完整入院記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)生、低年資住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。完整入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。入院記錄、再（多）次入院記錄由經(jīng)過(guò)醫(yī)院認(rèn)定能夠熟練書(shū)寫(xiě)完整入院記錄的住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或主治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。 （三）急癥、危重病歷由當(dāng)班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)并立即完成。 （四）手術(shù)記錄由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)由術(shù)者審閱簽名。 三、病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)限要求 （一）門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 （二）入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。 （三）首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。 （四）日常病程對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。 （五）主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。 （六）術(shù)后首次病程記錄應(yīng)在患者術(shù)后即時(shí)完成

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