【DOC】新眩暈首次病程記錄模板 - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：醫(yī)學(xué)檢驗師
資源分類：醫(yī)學(xué) - 臨床其他
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上傳日期：2011-12-19 16:14:23

首 次 病 程 記 錄 2007年8月26日11：30時 主訴：頭暈，四肢、頸痛20余天 現(xiàn)病史：患者20天前無明確誘因下出現(xiàn)頭暈，四肢、頸部疼痛，當(dāng)時未作重視，自行按摩，癥狀無明顯改善。于8月20日到佛山市第一人民醫(yī)院門診就診，考慮為血管硬化，予通血管對癥治療，具體用藥不明，癥狀無明顯改善。8也23日到我院門診就診，診斷為頭暈查因，予注射復(fù)方麝香注射液及能量合劑，癥狀好轉(zhuǎn)不明顯。昨日患者不慎跌到，于今日再次到我院門診就診，患者訴仍有頭暈，四肢及頸部疼痛，考慮病情反復(fù)，現(xiàn)收入院進一步診治。入院時癥見：神志清，精神一般，頭暈，無天旋地轉(zhuǎn)感，四肢及四肢關(guān)節(jié)疼痛，雙上肢為甚，無胸翳、惡心，無發(fā)熱，無耳鳴，無氣促、心悸，無構(gòu)音障礙，納眠可，二便調(diào)。 既往史：2006年8月在我院行右脛腓骨中上段骨折手法復(fù)位術(shù)，否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。 過敏史：否認(rèn)藥物過敏病史。 體格檢查： T37.3℃ P88次/分 R20次/分 BP100/58mmHg 神志清，精神一般，形體適中，呼吸順，無發(fā)紺，自動體位，查體合作，對答合理。全身皮膚、粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形，枕部有一4×3大小血腫，咽充血（－），雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，雙甲狀腺無腫大，胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音稍粗，雙肺未聞及干濕啰音。心律88次/分，律整，未聞及病理性雜音。腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，全腹未捫及包塊，肝脾肋下未觸及，腹水征陰性，腸鳴音存，雙腎區(qū)無叩擊痛。四肢、脊柱無畸形，頸叢牽拉試驗（＋），壓頂試驗（＋），雙下肢無浮腫，雙下肢肌力正常，右上肢肌力IV級，肌張力正常，生理反射存，病理反射未引出。舌暗紅，苔膩，脈弦。 ?？魄闆r：神志清，查體合作。一般儀表行為無異常，理解力、記憶力、計算力、判斷力、定向力無異常。未查及妄想、幻覺。構(gòu)音清晰，無失語，對答合理。視力粗測正常，視野、眼底未查。雙側(cè)眼裂等大，眼球無異常凸出或凹陷，雙眼姿居中，眼球向各方向運動充分，雙瞳孔直徑3mm，

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