任何病歷修改都將記錄

 

　　除了告別“天書(shū)”病歷，相比于傳統(tǒng)病歷，電子病歷還大大提高了就醫(yī)速度，節(jié)省了病人時(shí)間。“醫(yī)生的網(wǎng)跟掛號(hào)處、藥房相連，只要醫(yī)生開(kāi)了藥，病房的處方就能同時(shí)打印。病人到藥房時(shí)，藥早就準(zhǔn)備好了。”徐民介紹說(shuō)。 電子病歷方便是方便了，可病歷電子化之后，醫(yī)院豈不是可以任意篡改病歷，將來(lái)發(fā)生醫(yī)療**怎么辦？許多患者都會(huì)有這樣的疑問(wèn)。

 

　　對(duì)此，新***的《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試行)》中規(guī)定，“對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)的創(chuàng)建、修改、刪除等任何操作自動(dòng)生成、保存審計(jì)日志(至少包括操作時(shí)間、操作者、操作內(nèi)容等)，并提供按審計(jì)項(xiàng)目追蹤查看其所有操作者、按操作者追蹤查看其所有操作等功能”。 “病人產(chǎn)生這樣的擔(dān)憂完全可以理解，但是，要告訴病人的是，電子病歷做不了假。”徐民介紹說(shuō)，為了消除病人的這種擔(dān)憂，他們?cè)谠圏c(diǎn)中早就采取了相關(guān)措施。他們首先制定病歷封存強(qiáng)制措施，即病人出院后24小時(shí)內(nèi)病歷必須完成，超過(guò)24小時(shí)病歷將無(wú)法再填寫(xiě)。并規(guī)定了相關(guān)級(jí)別醫(yī)生的修改權(quán)限，所有修改都將被記錄。 為了進(jìn)一步提高電子病歷的“可信任度”，千佛山醫(yī)院正在探討試行第三方認(rèn)證制度。據(jù)徐民介紹，現(xiàn)在的電子病歷如果要用于司法，依然需要打印出來(lái)，醫(yī)生簽字。“為了提高電子病歷的可信度，我們已與具有第三方認(rèn)證資質(zhì)的數(shù)字認(rèn)證公司達(dá)成協(xié)議，他們將對(duì)電子病歷作出認(rèn)證。這一措施估計(jì)過(guò)了春節(jié)就可實(shí)行了。” 具體的流程是，電子病歷在形成的過(guò)程中，每個(gè)參與病歷書(shū)寫(xiě)修改的醫(yī)護(hù)人員都會(huì)有一個(gè)唯一的數(shù)字認(rèn)證(即U-K)，他對(duì)病歷的任何操作都將被記錄，當(dāng)病歷完成后，病歷會(huì)被傳到第三方認(rèn)證公司，此后醫(yī)院就沒(méi)有了修改權(quán)限。