一定要引起重視！
女性患者，37歲，姓孫。
幾天前孫女士運動后出現(xiàn)肢體乏力，剛開始覺得是正常勞累反應(yīng)，后來肢體無力的情況越來越重，連吃飯拿筷子都覺得費勁，才想起來要去醫(yī)院看。
進入急診室時基本上都是靠丈夫攙扶，即便這樣都還屢次跌到，最后不得不用病床推了進來。
病到這種程度才來醫(yī)院，當(dāng)時醫(yī)生都很驚愕，這女士心也真大。
用孫女士自己的話講，當(dāng)時以為是過度運動導(dǎo)致的，沒想到會是生病。
一到醫(yī)院，跟醫(yī)生說四肢無力，說話都是輕聲細(xì)語的，說夸張點就是氣若游絲了。醫(yī)生首先想到了重癥肌無力。
醫(yī)生告訴孫女士丈夫“重癥肌無力會死人的，虧你們到現(xiàn)在才來醫(yī)院”。
夫妻倆本來就驚出一身冷汗，聽急診科醫(yī)生這么說后更加彷徨了，只能把希望都寄托給醫(yī)院。
“以前有過這樣的情況么？”醫(yī)生問。
“沒有，今天頭一次”孫女士回答。
“前幾天有過劇烈運動？肌肉疼痛嗎？”醫(yī)生又問“這樣的肢體無力還要警惕是不是橫紋肌溶解癥，過度鍛煉會導(dǎo)致肌肉損傷溶解，這個病也是會死人的，你見過跑馬拉松跑死人的么，除了是心臟病，還有是這個肌溶解。”急診科醫(yī)生面無表情地說。
“如果真的有肌肉溶解，那么肌肉細(xì)胞里面的電解質(zhì)（鉀鈉氯）、肌紅蛋白等等都會漫出來，引起高鉀血癥，這對心臟是個很大的刺激，說不定心跳什么時候就停了。另外，肌紅蛋白這些小東西如果堵在腎臟那邊，也會導(dǎo)致腎衰竭，會沒尿的，腎衰竭也是會死人的”醫(yī)生邊開單邊說。
醫(yī)生幾句話不離“會死人”幾個字，聽得孫女士膽戰(zhàn)心驚。
“我肌肉好像有點痛，也不是太痛，就是沒力氣”孫女士皺著眉頭說。
先抽血化驗，看看肌酶、肌紅蛋白等等水平是否升高，然后做個頭顱CT，看看腦袋會不會有問題，有沒有腦出血，或者腦腫瘤之類的。”醫(yī)生，我也擔(dān)心我老婆會中風(fēng)了，我堂叔前段時間也是手腳突然不能動彈，一查就是中風(fēng)了，中風(fēng)就麻煩了?！?/span>孫女士的丈夫跟醫(yī)生說，眉頭快擰成一團了。“不一定就是中風(fēng)，只是一種常規(guī)排查而已。你老婆有沒有高血壓、糖尿病、冠心病的？”醫(yī)生繼續(xù)問。“血壓好像有測過偏高一點，沒有治療的。”孫女士自己回答。醫(yī)生給孫女士簡單查體后，除了發(fā)現(xiàn)四肢肌力差以外（肌力約3-4級），別的沒有顯著異常。抽了血，就準(zhǔn)備去做CT，突然醫(yī)生又問孫女士：“這幾天有沒有吃過什么特殊的食物，有沒有嘔吐，肚子痛等等不舒服？”沒啥特殊的。沒有腦出血，沒有腦梗死，也沒有腦腫瘤。這是好事。孫女士自己也舒服多了，他堂叔中風(fēng)這件事大家都是知道的，所以肢體力量下降的時候她自己也是非常擔(dān)心。問題是，如果不是中風(fēng)，為什么四肢肌肉力量會這么差呢，站都站不穩(wěn)了？“是科學(xué)家霍金那個不能動的疾病么？”孫女士鼓起勇氣問急診科醫(yī)生。如果真的是那樣，那下半輩子就完了。“不是，霍金那個是肌肉萎縮性側(cè)索硬化癥，也會導(dǎo)致全身癱瘓不能動彈，但他那個病比重癥肌無力嚴(yán)重多了，重癥肌無力治療效果好很多，很多患者通過吃藥都可以維持正常的生活能力的，不用太害怕”。急診科醫(yī)生簡單安慰了她幾句。現(xiàn)在不一定是，我們請神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生下來看看再說。他接著說。肢體無力屬于神經(jīng)內(nèi)科疾病范疇，他們更專業(yè)。聽了醫(yī)生這么說，孫女士又放松一些了。自從進來急診科后，她的心情就跟過山車一樣，跌跌撞撞，時而擔(dān)心自己有生命危險，時而擔(dān)心自己后半輩子凄涼，時而有期待奇跡的發(fā)生，好像一場夢一樣。抽血結(jié)果出來了，急診科醫(yī)生拿著報告說，肌酸激酶、肌紅蛋白幾乎都是正常的，應(yīng)該不是肌肉溶解綜合癥。但是你的血鉀濃度只有2.4mmol/L（正常3.5-5.5），屬于重度低鉀血癥了，我估計是這個原因?qū)е碌乃闹珶o力。孫女士夫妻倆瞪大了眼睛，“就是說找到了病因？”言語之內(nèi)難掩興奮。“嗯，算是吧，也可以說還不是”急診科醫(yī)生沉吟了一會回答說。“我剛剛跟你們講過了，鉀離子會影響全身的肌肉活動，心臟肌肉會，骨骼肌也會，手腳的肌肉都屬于骨骼肌，如果血里面的鉀離子低的話，會導(dǎo)致肌肉活動障礙，出現(xiàn)肌無力的現(xiàn)象，所以低鉀血癥可以解釋你老婆四肢無力這個情況。只要把鉀離子補夠，估計肌肉力量會慢慢恢復(fù)。醫(yī)生解釋說。”接著他又說“問題是，為什么會有這么低的血鉀呢？”“這段時間胃口不好么？吃飯多不多？”醫(yī)生問。低鉀血癥最常見的原因就是補充補夠，長期禁食、偏食、厭食等等會導(dǎo)致攝入鉀補夠，導(dǎo)致低鉀血癥的。
孫女士夫妻倆面面相覷，頓了幾秒鐘。丈夫才緩緩說：“她最近有在減肥，吃的偏少一些。”孫女士辯解，“也不算很少了，每次都差不多吃飽了。再說，我這幾年都這樣啊也不見得有什么問題。”“在家有沒有用什么藥？你高血壓吃降壓藥么？吃過利尿劑嗎？”醫(yī)生繼續(xù)問。利尿劑類藥物有呋塞米、氫氯噻嗪等，這些藥物在利尿的同時也會導(dǎo)致鉀離子排除增加，導(dǎo)致低鉀血癥的。“那就先補鉀治療吧，把血鉀補到正常，估計肌肉力量就能恢復(fù)了。”急診科醫(yī)生說，“至于什么病因，收入院后再慢慢查，可能是內(nèi)分泌方面的疾病，比如甲亢，一些甲亢患者會導(dǎo)致低鉀血癥并且有四肢肌肉無力的，我們稱之為周期性癱瘓。但還是不能排除神經(jīng)內(nèi)科疾病，重癥肌無力也還是要考慮的。我讓他們下來會診看看。”孫女士同意住院。這時候讓她回家都不敢回啊，還是保命重要。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生聽說有肢體無力的患者，下來簡單瞧了一眼，問了幾個問題“現(xiàn)階段還是考慮低鉀血癥導(dǎo)致的肢體無力可能性大，要警惕對心臟的影響，心電圖做了么？”“做了，問題不是很大”急診科醫(yī)生拿出心電圖說。低鉀血癥本身就會導(dǎo)致肌肉無力，但背后有什么疾病，會不會是神經(jīng)內(nèi)科一些疾病引起的，比如重癥肌無力、格利巴利綜合征（吉蘭巴雷綜合征）等等還不好說，必要時可完善腰椎穿刺檢查。但同時也要警惕內(nèi)分泌方面疾病，比如原發(fā)性醛固酮增多癥。“是的，前段時間我們才遇到一例頑固性高血壓的患者，怎么用藥都降不下來，后來發(fā)現(xiàn)患者血鉀也是偏低，一查，就是原發(fā)性醛固酮增多癥。醛固酮是一種內(nèi)分泌激素，會導(dǎo)致水鈉潴留、鉀離子排泄過多，進而引起高血壓、低血鉀，這是非常典型的表現(xiàn)，這個患者雖然沒有明確的高血壓病史，但是既往說有過血壓偏高的情況，而且入院測量血壓150/80mmHg，還是要警惕這個病的。”急診科醫(yī)生一拍大腿“我竟然把這病給忘了”。“那不出奇啊，哈哈，你們見腦出血、腦梗死、心梗、主動脈夾層、各種中毒、心衰、呼吸衰竭、腎衰等等見得多了，自然沒精力關(guān)注這些小病了。”神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生打趣說道。“那不行，還是我的疏忽。高血壓、低血鉀就要警惕這個原發(fā)性醛固酮增多癥，下次我就印象更深刻了。說不定這個孫某就真的是這個病。不一定是你神經(jīng)內(nèi)科的疾病。”神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生哈哈笑道“那這么樣，還去不去我們科，還是說去內(nèi)分泌科？”“那就去內(nèi)分泌科吧，今晚算我看走眼了。”急診科醫(yī)生摸著本以不多頭發(fā)的頭頂尷尬笑了笑。
這些對話當(dāng)然都是在病人和家屬聽不到的地方說的。送走了神經(jīng)內(nèi)科，又把內(nèi)分泌科醫(yī)生叫了下來。孫女士見短時間內(nèi)來了兩名會診醫(yī)生，隱隱覺得擔(dān)心，該不會是疾病比較棘手吧。
內(nèi)分泌科醫(yī)生聽了病情介紹后，緩緩點頭，“說這個情況的確遙考慮原醛癥（原發(fā)性醛固酮增多癥）可能，如果不及時處理，萬一患者發(fā)生呼吸肌肉沒力氣，出現(xiàn)呼吸衰竭，那就麻煩了。”孫女士聽到這話后，突然之間就覺得自己好像呼吸都費力一些了，臉露恐色。急診科醫(yī)生見狀說：“我們已經(jīng)采取急癥措施了，已經(jīng)在為你補充電解質(zhì)的了，一般不會有大問題，不用太擔(dān)憂，配合我們就行。”凌晨復(fù)查電解質(zhì)的時候，血鉀已經(jīng)升至2.9mmol/L了，比之前高了一些。孫女士自己感覺手腳力氣也稍微好一些，醫(yī)生到床邊查房時她也終于能露出一點笑容了。“你老婆有高血壓，你應(yīng)該一早就陪她來醫(yī)院檢查，而不是任由發(fā)展，如果早些來醫(yī)院，說不定早些發(fā)現(xiàn)問題，就不會有今天這事情了，都怪你”醫(yī)生半開玩笑地指著孫女士丈夫說。“是我，怪我，沒照顧好老婆。希望醫(yī)生能盡最大努力幫助我們，感激。”孫女士丈夫一臉誠懇。主任聽取病史匯報后，同意首先要考慮原發(fā)性醛固酮增多癥這個病可能，主任跟孫女士解釋，“人體腎臟的上面有一個小腺體，叫做腎上腺，腎上腺會分泌很多激素的，其中一種就是醛固酮，如果因為某些病理因素導(dǎo)致醛固酮分泌過多，就會出現(xiàn)問題。因為醛固酮本身會引起鈉潴留、排鉀、細(xì)胞外液擴張、血容量增多等，所以你會有高血壓、低血鉀這樣的表現(xiàn)，而低血鉀會導(dǎo)致肌肉沒力氣，血鉀越低，肌肉受累越重。簡單來說，就是你體內(nèi)一個激素多了，出現(xiàn)了一系列的表現(xiàn)。”主任一席話，講的通俗易懂，而且和藹可親，聽得孫女士熱淚盈眶。但孫女士不明白的是，自己這個病什么時候開始的，為什么突然這么嚴(yán)重了。“你這個病可能有比較長時間了，也可能是近期才有的，這個不好講，至于為什么會加重，估計跟你的運動有關(guān)，研究表明運動鍛煉、或者使用利尿劑等等都會誘發(fā)這個病加重的。一般先是下肢無力，然后上肢無力，最后可能是呼吸肌肉無力，也有部分人是吞咽無力。下一步，我們要明確查一查，你到底是不是這個病。只要查血里面的激素水平就知道了”主任跟孫女士說。當(dāng)天就做了血漿醛固酮濃度、尿醛固酮濃度檢查，由于體內(nèi)醛固酮濃度受到體位的影響，臥位的時候醛固酮濃度低，立位的時候醛固酮濃度高，所以要分別在孫女士立位、臥位時抽血。還查了腎素、血管緊張素II水平，這兩個激素都跟醛固酮濃度相關(guān)，這幾個激素水平都是息息相關(guān)的。
甲狀腺素，甲狀腺B超也做了,因為甲亢也會導(dǎo)致低鉀血癥肌肉無力的。主任說,“可別忘了排查甲亢，這個是有過教訓(xùn)的。”“做了激素檢查，還要進一步做腎上腺CT?！?/span>主任說。
激素水平只能說明體內(nèi)激素真的高了，但是是什么原因?qū)е律叩?，是腎上腺長了腫瘤，還是增生，或者有其他的問題，還是需要CT來進一步確認(rèn)。舉個例子，現(xiàn)在江湖上出現(xiàn)了一群秘密殺手（醛固酮），我們作為正派人士，不單只能發(fā)現(xiàn)這些殺手，還要能找到他們的老巢，把他們的老巢一鍋端了，才算是替天行道。這個老巢到底在哪呢？是只有一個訓(xùn)練場而已，還是說有幾個分檔口，只能靠CT來定奪了，CT能看到是一邊腎上腺有問題，還是兩邊有問題，腫瘤是一個還是多個，個頭大不大，能不能手術(shù)切掉，都是很關(guān)鍵的。結(jié)果出來了，血漿里面醛固酮水平顯著升高，肯定了醛固酮增多癥的診斷。當(dāng)時就給用上了螺內(nèi)酯這個藥，螺內(nèi)酯這個藥是專門對抗醛固酮的，醛固酮的功能是保鈉排鉀，而螺內(nèi)酯正好相反，是保鉀排鈉。果然不出所料，孫女士左側(cè)腎上腺上面長了一個小腫瘤。腫瘤不算很大，大概直徑0,7mm。如果不是高分辨率CT都不容易看得到。估計就是個醛固酮瘤。正因為這個瘤子的存在，導(dǎo)致了醛固酮分泌增多，從而引起后續(xù)一系列問題，包括血壓升高（孫女士正式診斷有高血壓了，以前也有，只不過沒診斷而已）、低鉀血癥、四肢無力。不是腦中風(fēng)，不是重癥肌無力，也不是甲亢，不是橫紋肌溶解癥，而是這個醛固酮瘤引起的醛固酮增多癥。主任開玩笑著說：“你都可以去買彩票了，那么多高血壓病人，大概有10%的人是因為醛固酮增多導(dǎo)致的高血壓，這種高血壓任你怎么用降壓藥都是很難控制的，只有用螺內(nèi)酯才行，或者手術(shù)切掉腫瘤才行”。“主任，這個腫瘤是惡性的么？會不會轉(zhuǎn)移？”孫女士丈夫最關(guān)心這個問題。“看起來像是腺瘤，可以說是良性腫瘤，只要手術(shù)能切掉，問題就不大。但也有很少可能性是醛固酮癌，癌就是惡性的了，具體需要手術(shù)切出來后做病理組織檢查才行。”這回老天的確保佑了，手術(shù)順利做完了，病理結(jié)果是個良性腺瘤。手術(shù)前孫女士的血鉀已經(jīng)補到正常了，肢體力量已經(jīng)恢復(fù)了。手術(shù)后觀察1年，孫女士未再有高血壓情況，也未在有肢體乏力情況發(fā)生。通過這個病例，大家對肢體無力、腦中風(fēng)（腦出血、腦梗死）、重癥肌無力、橫紋肌溶解癥、甲亢性周期性麻痹、原發(fā)性醛固酮增多癥等等有了一個大概的認(rèn)識，也希望那些高血壓控制不好的患者，一定要警惕自己會不會是原醛癥這類繼發(fā)性病因所致，及時找醫(yī)生干預(yù)。版權(quán)歸原作者所有，愛愛醫(yī)已獲授權(quán)轉(zhuǎn)載此文
