夜班，一高血糖危急值日常報(bào)告

2023年5月19號(hào)夜班，后半夜，檢驗(yàn)人員還在忙忙碌碌。突然跳出一患者血糖>44.40mmol/L（危急值），同時(shí)該患者血?dú)庵衅咸烟?9.00mmol/L。確認(rèn)結(jié)果后放心大膽的按照醫(yī)院危急值管理制度報(bào)告了危急值。

血糖儀結(jié)果和檢驗(yàn)科的結(jié)果嚴(yán)重不符

不一會(huì)，急診護(hù)士打來電話確認(rèn)血糖結(jié)果是否準(zhǔn)確。告知檢驗(yàn)科她們的疑惑，尋求一起探討：“我們以為是低血糖病人，正打算用葡萄糖呢！病人血糖儀測(cè)出來血糖這么低，怎么生化和血?dú)獾难沁@么高？”

她表示：在凌晨02：23分，用血糖儀測(cè)定的血糖（采的是血常規(guī)蓋子上的血，而不是指尖血）結(jié)果為<1.1mmol/L。

在接到我們的危急值后，急診護(hù)士又采用指尖血進(jìn)行了一次檢測(cè)，此時(shí)（凌晨2：45分）血糖結(jié)果為1.4mmol/L，仍然這么低！

這顯然與生化、血?dú)獾慕Y(jié)果存在極大的矛盾。謹(jǐn)慎起見，我們也立即更換儀器去復(fù)查該患者的生化血糖，復(fù)查后血糖稀釋結(jié)果為：48mmol/L。這表明之前測(cè)定的生化血糖無誤。究竟是哪里出了問題？

查看病例

患者因三天前出現(xiàn)咳嗽咳痰，伴有頭暈，卻未至醫(yī)院查明原因，直至7小時(shí)前出現(xiàn)嗜睡癥狀，且進(jìn)行性加重、肢冷，至我院急診進(jìn)行就診。

患者T 35.3℃，P 69次/分，R 18次/分，BP 93/36mmHg，身高153cm，體重40kg。意識(shí)障礙，昏睡狀態(tài)，呼吸急促，肢端濕冷，四肢末端紫紺，全身皮膚粘膜散在瘀斑，查體不能配合。使用血糖儀測(cè)試血糖<1.1mmol/L（血常規(guī)蓋上的一點(diǎn)點(diǎn)血）。

根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，結(jié)合血糖（POCT）結(jié)果，急診準(zhǔn)備判斷其為低血糖性昏迷，行肺部CT檢查，檢查顯示：右肺大片炎性病灶。急診擬“重癥肺炎，感染性休克，低血糖性昏迷”將患者收治入院。

在這些輔助檢查期間，急診在等待檢驗(yàn)也是低血糖的危急值，萬萬沒想到檢驗(yàn)的血糖卻如此高。

檢驗(yàn)和臨床都非常重視這個(gè)不符合

第二天一早，我們立即調(diào)取昨晚的生化標(biāo)本，前往急診用血糖儀進(jìn)行再一次的測(cè)試。血糖儀結(jié)果顯示“高”，表明血糖結(jié)果>33.3mmol/L，再次證明了昨晚用生化儀測(cè)定的血糖結(jié)果并無問題（其實(shí)檢驗(yàn)科已經(jīng)換臺(tái)儀器復(fù)查過）。

而急診也調(diào)取了血常規(guī)試管，行床邊血糖測(cè)定，結(jié)果仍<1.1mmol/L。但由于血常規(guī)標(biāo)本放置時(shí)間過久（超過了24小時(shí)），結(jié)果已失去意義。

遺憾的是不符出現(xiàn)的第一時(shí)間沒有用生化儀檢測(cè)一下血常規(guī)的糖結(jié)果（己糖激酶法），以排除患者是否使用了還原性的藥物導(dǎo)致血糖儀出現(xiàn)了假性偏低的結(jié)果。雖然臨床醫(yī)生解釋為患者在抽血前未使用還原性的藥物，但不能排除這么嚴(yán)重的患者在進(jìn)醫(yī)院之前是否使用了藥物。

檢測(cè)方法學(xué)

當(dāng)檢驗(yàn)科出現(xiàn)結(jié)果難解釋時(shí)，我們要從基礎(chǔ)、根本入手：比如檢測(cè)的方法學(xué)、反應(yīng)曲線還有試劑說明書等。

生化采用的是己糖激酶法，在己糖激酶催化下，葡萄糖和ATP發(fā)生磷酸化反應(yīng)，生成葡萄糖-6-磷酸與ADP。前者在葡萄糖-6-磷酸脫氫酶催化下脫氫，生成6-磷酸葡萄糖酸，同時(shí)使NAD+還原成NADH。NADH在340nm有特異吸收峰，其吸光度的升高與葡萄糖含量成正比。己糖激酶法具有高度特異性，抗干擾能力強(qiáng)，精密度高、準(zhǔn)確度高，是公認(rèn)的血糖檢測(cè)參考方法，輕度溶血、脂血、黃疸、使用維生素C、EDTA等都不干擾本法測(cè)定。

血?dú)夥治鰞x采用的是電流法測(cè)定血糖，施加一定電壓于經(jīng)酶反應(yīng)后的血液，產(chǎn)生的電流會(huì)隨著血液中的血糖濃度增加而上升，通過精確測(cè)量這些微電流，根據(jù)電流值和血糖濃度的關(guān)系，可以得出血糖的濃度。該法操作快速，標(biāo)本用量少，結(jié)果準(zhǔn)確。

而血糖儀應(yīng)用了葡萄糖脫氫酶（FAD-GDH）技術(shù)，血樣中的血糖與血糖試紙中的代謝酶FAD-GDH混合后，會(huì)產(chǎn)生微電流，通過這一電流的強(qiáng)度計(jì)算血糖水平。該方法對(duì)葡萄糖專一，但會(huì)受到藥物因素的影響，例如維生素C是強(qiáng)還原劑，可使血糖試紙?jiān)诜磻?yīng)中產(chǎn)生的過氧化氫還原，使血糖測(cè)定結(jié)果偏低。在測(cè)血糖前食用含有大量維生素C的食物也會(huì)使血糖明顯下降。

據(jù)護(hù)士長描述，該患者在入院后并未服用任何藥物，但我們?nèi)詿o法排除他在入院前是否有服用大量還原性藥物，導(dǎo)致了血糖儀檢測(cè)的不準(zhǔn)確。

血糖儀結(jié)果偏低（極低）的原因排查

思路1：是否因?yàn)椴捎醚Ｒ?guī)蓋子上的血，血量過少，導(dǎo)致結(jié)果不準(zhǔn)確？

用指尖采血進(jìn)行復(fù)測(cè)，患者的血糖結(jié)果還是很低。我們咨詢了血糖儀廠家，是否會(huì)因?yàn)檠坎蛔銓?dǎo)致血糖偏低（第一次檢測(cè)時(shí)血糖儀結(jié)果顯示為“低”，而沒有具體數(shù)值）。廠家反饋，血糖儀檢測(cè)的采血量僅需0.4微升，檢測(cè)范圍為1.1~33.3mmol/L，當(dāng)血糖結(jié)果過高或過低時(shí)，血糖儀結(jié)果會(huì)顯示無法測(cè)出（低lo/高h(yuǎn)e）。同時(shí)，血糖儀的正常工作條件中寫明，血細(xì)胞比容需在20~60%，該患者的血細(xì)胞比容為23.4%，也排除了血細(xì)胞比容對(duì)結(jié)果造成的干擾。

思路2：是否因?yàn)槭褂昧搜Ｒ?guī)蓋子上的血，混入了抗凝劑導(dǎo)致結(jié)果不準(zhǔn)確？

血糖儀廠家表明，常規(guī)抗凝劑（EDTA-K2、肝素等）不會(huì)對(duì)血糖結(jié)果產(chǎn)生影響，與生化儀（己糖激酶法）測(cè)定的結(jié)果具有較好的一致性，所以并不是因?yàn)槭褂醚Ｒ?guī)蓋子上的血測(cè)定而導(dǎo)致結(jié)果相差巨大。

思路3：酒精等消毒劑污染血糖儀試紙條，會(huì)導(dǎo)致測(cè)試結(jié)果偏低？試紙條在檢測(cè)過程中是否被污染？

據(jù)護(hù)士長反饋，檢測(cè)過程全部遵循血糖儀使用規(guī)范，血糖儀試紙條也處于保質(zhì)期內(nèi)，并未造成任何污染。

思路4：患者入院時(shí)處于休克狀態(tài)，四肢濕冷，肢體末端紫紺，是否因?yàn)檠h(huán)差導(dǎo)致血糖儀測(cè)試結(jié)果低？

文獻(xiàn)表明，患者末梢水腫、紫紺時(shí)，末梢快速血糖值與靜脈生化血糖值有顯著差異，末梢血糖會(huì)明顯低于靜脈生化血糖。對(duì)于這種危重患者，一般參考靜脈生化、動(dòng)脈血?dú)夥治鲋械难侵?，不可一味認(rèn)定末梢血糖。該患者入院時(shí)已經(jīng)呼吸衰竭、休克，氧循環(huán)極差，肢體已存在缺氧情況，缺氧時(shí)有氧氧化減少，糖酵解增多，導(dǎo)致指尖采血的結(jié)果更低。因此用血糖儀測(cè)定其血糖是不可靠的。

欣慰的是檢驗(yàn)科血糖結(jié)果出的快

因?yàn)闄z驗(yàn)科的檢測(cè)方法學(xué)的可信及已經(jīng)換儀器復(fù)查，臨床醫(yī)生第一時(shí)間選擇相信檢驗(yàn)科，認(rèn)定患者為感染性休克而沒有低血糖昏迷。確認(rèn)了該患者確實(shí)是高血糖患者，急診立即用上了胰島素降糖，讓患者得到了正確有效的治療。這一次的經(jīng)歷讓我們感受到，如果僅僅依靠血糖儀測(cè)定末梢血糖，有可能會(huì)做出錯(cuò)誤的判斷，產(chǎn)生極其嚴(yán)重的后果。目前看來，血糖儀高效、方便、快捷的檢測(cè)方法，但在臨床實(shí)際運(yùn)用中，我們?nèi)匀灰陨牵禾羌っ阜ǎ┳鳛樽罱K的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。將兩種方法靈活的結(jié)合運(yùn)用，才能真正有利于患者。

感慨或者說教訓(xùn)

該患者血糖儀結(jié)果不準(zhǔn)確是因?yàn)樵摶颊咭呀?jīng)呼吸衰竭、休克，循環(huán)極差，其實(shí)在末梢采血時(shí)應(yīng)該捂熱手，恢復(fù)循環(huán)后采血，以求得到可靠的結(jié)果；

第二個(gè)可能的原因，該患者嚴(yán)重的感染（休克/血培養(yǎng)非?？斓膱?bào)陽），細(xì)菌是會(huì)消耗葡萄糖的，以致血常規(guī)的糖快速降低/末梢血也有局部小范圍細(xì)菌消耗。

學(xué)習(xí)到了：體循環(huán)差的患者要捂熱手再采末梢血、嚴(yán)重感染的患者也要考慮細(xì)菌會(huì)吃糖。

來 源 | 生化地帶

作 者 | 戴翎 胡正軍（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院）