文件下發(fā)，涉及所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

近日，國(guó)家醫(yī)保局、最高人民檢察院、公安部、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治工作的通知》，面向全國(guó)開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治工作。

據(jù)了解，4月24日，上述五部門(mén)就聯(lián)合召開(kāi)了2023年全國(guó)打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治工作會(huì)議。距離會(huì)議結(jié)束不到一周，專(zhuān)項(xiàng)整治的文件就已經(jīng)掛網(wǎng)，效率極高。加之《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》）將在今年5月1日馬上施行。

這次整治，是《辦法》施行后第一次全國(guó)范圍的專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，要求今年12月底完成，勢(shì)必會(huì)形成雷霆之勢(shì)，撼動(dòng)整個(gè)醫(yī)療領(lǐng)域。

高科技介入，“聚焦”3項(xiàng)重點(diǎn)打擊內(nèi)容，欺詐騙保行為插翅難逃

需要強(qiáng)調(diào)的是，這次監(jiān)管手段再次升級(jí)，用到的大數(shù)據(jù)是國(guó)家醫(yī)保局的試點(diǎn)項(xiàng)目，通過(guò)“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣(mài)”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點(diǎn)藥品監(jiān)測(cè)分析”等大數(shù)據(jù)模塊篩查可疑線索。互聯(lián)網(wǎng)＋的精準(zhǔn)應(yīng)用，給打擊欺詐騙保行為加上了雙保險(xiǎn)，各種形式的違法違規(guī)行為都難逃法眼。

另外，文件還公布了三項(xiàng)重點(diǎn)打擊內(nèi)容：

第一，聚焦六個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域：骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療。

第二，聚焦重點(diǎn)藥品、耗材，尤其是2022年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前的重點(diǎn)藥品耗材。

第三，聚焦兩類(lèi)重點(diǎn)行為：虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣(mài)。

劃重點(diǎn)！重查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)這13項(xiàng)行為

對(duì)于所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，這9項(xiàng)違規(guī)行為必須杜絕：

一、誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥等套取醫(yī)保資金；

二、偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；

三、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；

四、分解住院、掛床住院；

五、不執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購(gòu)藥管理規(guī)定，不核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證；

六、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；

七、串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；

八、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；

九、其他騙取醫(yī)?；鹬С龅男袨?。

另外，文件還特別提出了異地就醫(yī)過(guò)程中醫(yī)療機(jī)構(gòu)容易發(fā)生的3類(lèi)違法違規(guī)行為：

一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)異地就醫(yī)患者過(guò)度檢查、過(guò)度診療；

二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用異地就醫(yī)患者參保憑證通過(guò)虛構(gòu)病歷等行為騙取醫(yī)?；?；

三、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以返利、返現(xiàn)等形式誘導(dǎo)異地就醫(yī)患者住院套取醫(yī)?；?。

來(lái) 源 | 北青網(wǎng)、央視網(wǎng)、基層醫(yī)聲公社

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