秒激光輔助小切口基質(zhì)透鏡取出術(shù)的手術(shù)設(shè)計(jì)及預(yù)后的研究
2020-08-05 19:44
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：汪德海
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[導(dǎo)讀] 隨著飛秒激光系統(tǒng)設(shè)備的不斷改良和創(chuàng)新，現(xiàn)在的飛秒激光已進(jìn)入visxmax3.0.近視糾正的全程視力更佳，角膜生物力學(xué)更穩(wěn)定，飛秒激光輔助的小切口基質(zhì)透鏡取出術(shù)將在安全近視手術(shù)中占有更廣闊的空間，目前手術(shù)設(shè)計(jì)和安全性也日益成為研究主題。
飛秒激光通俗來(lái)說(shuō)實(shí)際就是紅外線激光技術(shù)，這種技術(shù)脈沖非常超短，持續(xù)時(shí)間只有幾至幾百飛秒(1 fs只有1秒的千億億分之一)，由于它的瞬間高功率和超微聚**焦點(diǎn)的特點(diǎn)，在眼科手術(shù)中逐漸用途多多，早在1997年，美國(guó)kellogg和ultrafast等研究機(jī)構(gòu)就研究出了飛秒激光設(shè)備并在各類(lèi)手術(shù)中進(jìn)行實(shí)踐操作，隨著時(shí)代的發(fā)展，各家公司又陸續(xù)研制了功能或特性相近或有自己特性的飛秒激光系統(tǒng)，在應(yīng)用初始階段主要是聯(lián)合準(zhǔn)分子激光設(shè)備在飛秒制作設(shè)定厚度的角膜帽后掀開(kāi)后行LASIK手術(shù)， 具體原理:制作角膜帽的過(guò)程是利用波長(zhǎng)1053 nm的近紅外光通過(guò)超短脈沖的瞬間百萬(wàn)萬(wàn)的功率，聚 焦在角膜靶組織，保留正常組織深度一般為角膜厚度減去250um)，產(chǎn)生等離子體(自由電子和電離分子)， 爆破時(shí)由二氧化碳和水組成的基質(zhì)內(nèi)生成大量的空化氣泡，空化氣泡密集連接融合在一起就相當(dāng)于到精密的組織切割設(shè)計(jì)，形成具有光滑的切割質(zhì)面角膜瓣。
一、飛秒基質(zhì)透鏡取出術(shù)(femtosecond lenti—cule extraction，F(xiàn)LEX治療近視及飛秒激光輔助的小切口基質(zhì)透鏡取出術(shù)small incision lent．icule extraction，SMIL)的原理及適應(yīng)癥， 屈光性微透鏡取出發(fā)展過(guò)程。
最初研究者應(yīng)用皮秒激光嘗試基質(zhì)透鏡切削【1】，但是取出還需把角膜帽掀起，取出基質(zhì)透鏡不完整，基質(zhì)面也不光滑。接下來(lái)在前期報(bào)道中出現(xiàn)飛秒激光在兔眼和部分低視力眼中的應(yīng)用研究表明了切削面更加的準(zhǔn)確。這些早期的飛秒激光研究，缺乏進(jìn)一步的后繼實(shí)驗(yàn)及數(shù)據(jù)報(bào)道，也沒(méi)有更進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)。
在2007年德國(guó)蔡司公司VisuMax飛秒激光上市后，基質(zhì)透鏡方法開(kāi)始進(jìn)一步的研究，基本原理是用飛秒激光的精確聚焦定位技術(shù)在前表面和后表面進(jìn)行兩次不同深度的掃描，制作一個(gè)透鏡，在透鏡邊緣制作一個(gè)5mm左右的切口把透鏡取出，達(dá)到改變角膜曲率的目的。飛秒激光輔助的角膜小切口基質(zhì)透鏡取出術(shù)(small incision lent．icule extraction，SMILE)是由在FLEX基礎(chǔ)上的進(jìn)一步發(fā)展，比f(wàn)lex更先進(jìn)，首先周切口更小，約2mm左右，對(duì)角膜神經(jīng)損傷更少，手術(shù)時(shí)間更短?？傊鳛闊o(wú)瓣的屈光手術(shù)，它具有對(duì)眼壓，角膜神經(jīng)影響更小，王力翔等【2】在與傳統(tǒng)的手術(shù)比較中發(fā)現(xiàn)SMILE對(duì)于角膜神經(jīng)纖維而言由于避開(kāi)了神經(jīng)最多的區(qū)域，保留相對(duì)多的神經(jīng)末端，神經(jīng)恢復(fù)恢復(fù)速度也最快，共聚焦顯微鏡檢測(cè)術(shù)后3個(gè)月的神經(jīng)纖維密度及分叉數(shù)均較其他手術(shù)方式理想。從而術(shù)后各項(xiàng)舒適度指標(biāo)較為理想。
SMILE手術(shù)也有不足之處沒(méi)有虹膜定位和波前相差引導(dǎo)可能會(huì)引起相差增加，武志清【3】等研究，SMILE術(shù)后高階相差增加，這其中尤其以垂直彗差相對(duì)較大，這種改變與手術(shù)方式及愈合方式相關(guān)，但是總體來(lái)說(shuō)對(duì)術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量影響沒(méi)有明顯影響。于滿(mǎn)榮【4】等對(duì)smile術(shù)后和ek術(shù)后的角膜規(guī)則指數(shù)波前相差進(jìn)行了短期和長(zhǎng)期的研究發(fā)現(xiàn)smile手術(shù)無(wú)論短期還是長(zhǎng)期的q值平滑和高階相差增加程度均比ek手術(shù)有顯著差異。
二，smile手術(shù)中及術(shù)后力學(xué)及各種形態(tài)學(xué)屈光變化的研究
1. smile手術(shù)角膜帽的各系生物力學(xué)安全性及與其它各類(lèi)手術(shù)的角膜瓣對(duì)比。 胡雅斌等【5】在smile手術(shù)和fs-lasik的角膜瓣和角膜瓣對(duì)比中發(fā)現(xiàn)SMILE制作的角膜帽比FS—LASIK制作的角膜瓣略薄，但后者厚度和術(shù)前預(yù)計(jì)者更為接近，兩者形態(tài)規(guī)則性無(wú)差別。 邢星【6】等使用眼反應(yīng)分析儀0RA測(cè)量中高度近視患者行smile術(shù)后和fs-lasik的患者角膜滯后量(corneal hysteresis，CH)和角膜阻力因子(corneal resistance factor，CRF)進(jìn)行對(duì)照分析，發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)術(shù)后ACH和ACRF均有不同程度的改變、但是SMILE組的ACH和ACRF的下降程度在術(shù)后3個(gè)月時(shí)均明顯比FS-LASIK組少，提示SMILE手術(shù)在角膜生物力上有自己的優(yōu)勢(shì)。 王銳【7】則在用 Corvis ST分析3種不同角膜屈光手術(shù)(LASIK、FS—LASIK及SMILE)后患者的角膜生物力學(xué)變化，三者參數(shù)中ALl、PD有差異性變化，從而證明smile手術(shù)生物力學(xué)穩(wěn)定性更好。Pentacam三維眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)的光密度測(cè)定為常用檢查【8】”， 張琳等【9】應(yīng)用Pentacam三維眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)測(cè)量患smile患者1和6個(gè)月的角膜形態(tài)發(fā)現(xiàn)1飛秒激光對(duì)于基質(zhì)透鏡的切割作用對(duì)于手術(shù)區(qū)外的影小， 研究還發(fā)現(xiàn)SMILE術(shù)后近視患者患眼角膜厚度時(shí)間增長(zhǎng)率從中央到周邊增長(zhǎng)速度逐漸遞減的過(guò)程。
光密度是用來(lái)描述角膜光學(xué)性質(zhì)的參數(shù)。前期因設(shè)備和系統(tǒng)缺陷只能由觀察者根據(jù)裂隙燈檢查的結(jié)果粗略估計(jì)。隨著最新的Pentacam三維眼前節(jié)分析儀的商用，可實(shí)時(shí)測(cè)量角膜每一點(diǎn)的角膜光密度并可用灰度圖表達(dá)， 袁倩等【10】在SMILE和FS—LASIK矯正近視患者進(jìn)行相關(guān)層間灰度圖的術(shù)前術(shù)后變化研究對(duì)比中得出結(jié)論：SMILE和FS—LASlK組角膜光密度和術(shù)前比均有不同程度的降低，且兩者整體改變相差不大。而且角膜厚度、角膜q值、度數(shù)，及眼壓變化與光密度的變化無(wú)明確相關(guān)性。 李輝等【11】在進(jìn)行simles手術(shù)對(duì)三組不同角膜厚度患者進(jìn)行了根據(jù)角膜厚度的等效球鏡調(diào)整換算，在三組中均獲得理想的較一致的術(shù)后效果。
2. smile術(shù)中及術(shù)前各項(xiàng)相關(guān)眼表及角膜改變均對(duì)視力及預(yù)后有相關(guān)的影響，手術(shù)患者適應(yīng)癥選擇非常重要，例如高度近視。 劉莛等【12】在對(duì)一組高中低度近視的smile手術(shù)發(fā)現(xiàn)；高曲率患者術(shù)中重度OBL發(fā)生比例明顯高于中低曲率患者；低曲率患者也在某些區(qū)域存在糾正不正的情況尤其在1~2mm頂點(diǎn)區(qū)”，總體smile術(shù)在不同曲率的患者注意特性變化基礎(chǔ)上手術(shù)安全性是有保障的。Smile手術(shù)因?yàn)閷?duì)角膜感覺(jué)神經(jīng)損傷小術(shù)后干眼癥發(fā)生率也低， 高芬等【13】在Keratograph 眼表綜合分析儀對(duì)小切口飛秒基質(zhì)透鏡取出術(shù)后淚膜變化進(jìn)行了分析, Keratograph分析儀器相對(duì)傳統(tǒng)的干眼癥檢查，迅速便捷，參數(shù)設(shè)定及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)都較傳統(tǒng)的人工檢測(cè)有很大優(yōu)勢(shì)，干眼是影響術(shù)后舒適度的重要指標(biāo)，研究結(jié)果表明SMILE 術(shù)后短期內(nèi)患者干眼各項(xiàng)指標(biāo)均有所表現(xiàn),如相關(guān)的NBUT,NTMH,Sit等,但是恢復(fù)速度也較快一般6個(gè)月左右基本跟術(shù)前水平相近 。史策等【14】在則著重從從smile手術(shù)預(yù)測(cè)值眼壓控制值來(lái)研究手術(shù)安全系數(shù)，目前smile手術(shù)多用非接觸性眼壓計(jì)技術(shù)但是這種眼壓計(jì)受角膜厚度，淚膜，角膜曲率等影響需要有一定偏差值，史策通過(guò)回歸公式的IOP測(cè)量值進(jìn)行修正公式=5.021+0.414×IOP術(shù)前-0.018×最大基質(zhì)透鏡厚度，相關(guān)準(zhǔn)確的估測(cè)smile術(shù)后眼壓來(lái)指導(dǎo)術(shù)后用藥。張?jiān)聫?qiáng)則同過(guò)對(duì)中低視力的術(shù)后OSI、 MTF cut-off,NE和SE的對(duì)比研究中認(rèn)為smile能提供較高的視覺(jué)質(zhì)量。宋森等【15】的研究認(rèn)為smiles術(shù)后角膜的微結(jié)構(gòu)和炎癥反應(yīng)程度和早期視覺(jué)質(zhì)量有關(guān)，景聰榮【16】則針對(duì)高度近視眼的fs-laisk和smile術(shù)后的后角膜高度裸眼視覺(jué)及淚膜進(jìn)行了分析得出在角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性和裸眼視覺(jué)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異基礎(chǔ)上淚膜穩(wěn)定性更好，從而證明smile手術(shù)更有優(yōu)勢(shì)。
三，smile手術(shù)中及術(shù)后各種影響預(yù)后及風(fēng)險(xiǎn)因素
隨著飛秒激光設(shè)備及系統(tǒng)的改進(jìn)，smil手術(shù)公認(rèn)為安全，穩(wěn)定，手術(shù)效果穩(wěn)定的方式，但是飛秒激光仍然有它的特殊性和飛秒激光制做透鏡過(guò)程中特有的并發(fā)癥及其它如層間渾濁術(shù)后感染等常見(jiàn)的并發(fā)癥下面對(duì)此進(jìn)行綜述研究。 不透明氣泡層(opaque bubblela yer。OBL)是飛秒激光在組織中發(fā)生光爆破作用，產(chǎn)生的氣體，大部分可逐漸消失，如果不消失凝聚成氣泡團(tuán)則成為OBL,OBL產(chǎn)生過(guò)密過(guò)濃則影響飛秒激光的基質(zhì)切割效果，導(dǎo)致透鏡制作不規(guī)則產(chǎn)生一系列的并發(fā)癥 ，馬嬌楠【17】等對(duì)OBL產(chǎn)生的生物力學(xué)方面進(jìn)行研究，認(rèn)為影響SMILE 的OBL受角膜生物力學(xué)的影響，例如角膜塑形，厚度，帽厚度，曲率等，手術(shù)中應(yīng)該綜合考慮這些影響，進(jìn)行精確手術(shù)設(shè)計(jì)才能取得更安全的手術(shù)預(yù)后，現(xiàn)代的smile手術(shù)不需要制作角膜瓣，但是為了飛秒激光掃描還是需要一個(gè)負(fù)壓吸引環(huán)進(jìn)行固定及壓平作用，馬嬌楠【18】則對(duì)影響負(fù)壓吸引牢固及容易脫失的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行了研究，總結(jié)在角膜不平整，角膜帽過(guò)大，患者焦慮情緒，壓平吸引環(huán)節(jié)角膜過(guò)濕潤(rùn)都是負(fù)壓容易丟失的因素，并給出了負(fù)壓吸引之前的幾點(diǎn)注意因素，盡量避免因負(fù)壓丟失反復(fù)操作引起不良事件。
Smile術(shù)后各種不良事件
SMILE手術(shù)總體是安全的但是術(shù)前患者選擇，角膜曲率，高階相差，瞳孔直徑，術(shù)中如負(fù)壓脫失，obl，都會(huì)造成感染，角膜層間異物，透鏡不完全剝離，殘留，炫光，再次手術(shù)等影響效果的因素，特別因?yàn)橥哥R通過(guò)微小切口分離取出對(duì)手術(shù)者都是一種挑戰(zhàn)，蔣麗君報(bào)道了一例角膜疤痕的患者分離透鏡時(shí)候?qū)е陆悄っ贝┩?，增加了患者層間異物或上皮植入的風(fēng)險(xiǎn)。林可劫報(bào)道了一例術(shù)后1月的單眼遲發(fā)型漫性板層角膜炎合并角膜層間空泡癥雖然少見(jiàn)，但分析還是和激光能量設(shè)置和術(shù)中操作的不規(guī)范有關(guān)系。蔣麗君等報(bào)道了了一列smile術(shù)后dlk,排查常見(jiàn)dlk因素，考慮與患者mgd瞼緣脂栓或高度近視眼有關(guān). 龐辰久報(bào)道了smil術(shù)后表皮葡萄球菌感染，分析與術(shù)中角膜上皮損傷有關(guān)。陽(yáng)珊報(bào)道了小切口透鏡取出術(shù)后三天鏈球菌感染，并提出懷疑感染應(yīng)立即停用激素的原則。朱卉對(duì)一例透鏡取出術(shù)后一月遲發(fā)性真菌感染，分析了可能原因和誤診加重因素，提出了治療角膜帽下真菌感染的流程，SMILE手術(shù)，透鏡取出切口小，如果技術(shù)不熟練，往往會(huì)分離不清，導(dǎo)致透鏡碎裂，殘留，但是如果能恰當(dāng)?shù)娜〕鰵埩舻慕悄ね哥R碎片，視力及各項(xiàng)屈光指標(biāo)會(huì)有不錯(cuò)的預(yù)后【19】，稅丹【20】分析了smile術(shù)后容易風(fēng)險(xiǎn)的因素提出：1患者不根據(jù)自身?xiàng)l件盲目選擇手術(shù)方式并有過(guò)高要求、術(shù)前自身準(zhǔn)備情況，術(shù)中配合程度，術(shù)后按醫(yī)囑復(fù)查點(diǎn)眼水，保護(hù)用藥種種都是風(fēng)險(xiǎn)因素，并提出醫(yī)師的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，及溝通，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案都是安全保障因素。
綜上所述，飛秒激光輔助的SMILE是新一代角膜屈光手術(shù)技術(shù)、能夠安全有效的為更多近視眼患者提供服務(wù)， 飛秒激光治療后，長(zhǎng)期的光密度值和角膜透明度基本和術(shù)前無(wú)變化【21】，視覺(jué)質(zhì)量和對(duì)比敏感度均佳。但也有進(jìn)一步改善空間，因此對(duì)新的飛秒激光設(shè)備的視覺(jué)質(zhì)量改良，安全舒適提出了更新的要求，也對(duì)術(shù)者手術(shù)技巧，溝通能力，風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)也提出了更高的要求，飛秒激光輔助SMILE已經(jīng)進(jìn)入visumax3.0【22】，將在更好，更舒適，更安全，視覺(jué)質(zhì)量更高的路途中達(dá)到新的高峰，把角膜屈光手術(shù)帶入微創(chuàng)新時(shí)期。
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一、飛秒基質(zhì)透鏡取出術(shù)(femtosecond lenti—cule extraction，F(xiàn)LEX治療近視及飛秒激光輔助的小切口基質(zhì)透鏡取出術(shù)small incision lent．icule extraction，SMIL)的原理及適應(yīng)癥， 屈光性微透鏡取出發(fā)展過(guò)程。
最初研究者應(yīng)用皮秒激光嘗試基質(zhì)透鏡切削【1】，但是取出還需把角膜帽掀起，取出基質(zhì)透鏡不完整，基質(zhì)面也不光滑。接下來(lái)在前期報(bào)道中出現(xiàn)飛秒激光在兔眼和部分低視力眼中的應(yīng)用研究表明了切削面更加的準(zhǔn)確。這些早期的飛秒激光研究，缺乏進(jìn)一步的后繼實(shí)驗(yàn)及數(shù)據(jù)報(bào)道，也沒(méi)有更進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)。
在2007年德國(guó)蔡司公司VisuMax飛秒激光上市后，基質(zhì)透鏡方法開(kāi)始進(jìn)一步的研究，基本原理是用飛秒激光的精確聚焦定位技術(shù)在前表面和后表面進(jìn)行兩次不同深度的掃描，制作一個(gè)透鏡，在透鏡邊緣制作一個(gè)5mm左右的切口把透鏡取出，達(dá)到改變角膜曲率的目的。飛秒激光輔助的角膜小切口基質(zhì)透鏡取出術(shù)(small incision lent．icule extraction，SMILE)是由在FLEX基礎(chǔ)上的進(jìn)一步發(fā)展，比f(wàn)lex更先進(jìn)，首先周切口更小，約2mm左右，對(duì)角膜神經(jīng)損傷更少，手術(shù)時(shí)間更短?？傊鳛闊o(wú)瓣的屈光手術(shù)，它具有對(duì)眼壓，角膜神經(jīng)影響更小，王力翔等【2】在與傳統(tǒng)的手術(shù)比較中發(fā)現(xiàn)SMILE對(duì)于角膜神經(jīng)纖維而言由于避開(kāi)了神經(jīng)最多的區(qū)域，保留相對(duì)多的神經(jīng)末端，神經(jīng)恢復(fù)恢復(fù)速度也最快，共聚焦顯微鏡檢測(cè)術(shù)后3個(gè)月的神經(jīng)纖維密度及分叉數(shù)均較其他手術(shù)方式理想。從而術(shù)后各項(xiàng)舒適度指標(biāo)較為理想。
SMILE手術(shù)也有不足之處沒(méi)有虹膜定位和波前相差引導(dǎo)可能會(huì)引起相差增加，武志清【3】等研究，SMILE術(shù)后高階相差增加，這其中尤其以垂直彗差相對(duì)較大，這種改變與手術(shù)方式及愈合方式相關(guān)，但是總體來(lái)說(shuō)對(duì)術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量影響沒(méi)有明顯影響。于滿(mǎn)榮【4】等對(duì)smile術(shù)后和ek術(shù)后的角膜規(guī)則指數(shù)波前相差進(jìn)行了短期和長(zhǎng)期的研究發(fā)現(xiàn)smile手術(shù)無(wú)論短期還是長(zhǎng)期的q值平滑和高階相差增加程度均比ek手術(shù)有顯著差異。
二，smile手術(shù)中及術(shù)后力學(xué)及各種形態(tài)學(xué)屈光變化的研究
1. smile手術(shù)角膜帽的各系生物力學(xué)安全性及與其它各類(lèi)手術(shù)的角膜瓣對(duì)比。 胡雅斌等【5】在smile手術(shù)和fs-lasik的角膜瓣和角膜瓣對(duì)比中發(fā)現(xiàn)SMILE制作的角膜帽比FS—LASIK制作的角膜瓣略薄，但后者厚度和術(shù)前預(yù)計(jì)者更為接近，兩者形態(tài)規(guī)則性無(wú)差別。 邢星【6】等使用眼反應(yīng)分析儀0RA測(cè)量中高度近視患者行smile術(shù)后和fs-lasik的患者角膜滯后量(corneal hysteresis，CH)和角膜阻力因子(corneal resistance factor，CRF)進(jìn)行對(duì)照分析，發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)術(shù)后ACH和ACRF均有不同程度的改變、但是SMILE組的ACH和ACRF的下降程度在術(shù)后3個(gè)月時(shí)均明顯比FS-LASIK組少，提示SMILE手術(shù)在角膜生物力上有自己的優(yōu)勢(shì)。 王銳【7】則在用 Corvis ST分析3種不同角膜屈光手術(shù)(LASIK、FS—LASIK及SMILE)后患者的角膜生物力學(xué)變化，三者參數(shù)中ALl、PD有差異性變化，從而證明smile手術(shù)生物力學(xué)穩(wěn)定性更好。Pentacam三維眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)的光密度測(cè)定為常用檢查【8】”， 張琳等【9】應(yīng)用Pentacam三維眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)測(cè)量患smile患者1和6個(gè)月的角膜形態(tài)發(fā)現(xiàn)1飛秒激光對(duì)于基質(zhì)透鏡的切割作用對(duì)于手術(shù)區(qū)外的影小， 研究還發(fā)現(xiàn)SMILE術(shù)后近視患者患眼角膜厚度時(shí)間增長(zhǎng)率從中央到周邊增長(zhǎng)速度逐漸遞減的過(guò)程。
光密度是用來(lái)描述角膜光學(xué)性質(zhì)的參數(shù)。前期因設(shè)備和系統(tǒng)缺陷只能由觀察者根據(jù)裂隙燈檢查的結(jié)果粗略估計(jì)。隨著最新的Pentacam三維眼前節(jié)分析儀的商用，可實(shí)時(shí)測(cè)量角膜每一點(diǎn)的角膜光密度并可用灰度圖表達(dá)， 袁倩等【10】在SMILE和FS—LASIK矯正近視患者進(jìn)行相關(guān)層間灰度圖的術(shù)前術(shù)后變化研究對(duì)比中得出結(jié)論：SMILE和FS—LASlK組角膜光密度和術(shù)前比均有不同程度的降低，且兩者整體改變相差不大。而且角膜厚度、角膜q值、度數(shù)，及眼壓變化與光密度的變化無(wú)明確相關(guān)性。 李輝等【11】在進(jìn)行simles手術(shù)對(duì)三組不同角膜厚度患者進(jìn)行了根據(jù)角膜厚度的等效球鏡調(diào)整換算，在三組中均獲得理想的較一致的術(shù)后效果。
2. smile術(shù)中及術(shù)前各項(xiàng)相關(guān)眼表及角膜改變均對(duì)視力及預(yù)后有相關(guān)的影響，手術(shù)患者適應(yīng)癥選擇非常重要，例如高度近視。 劉莛等【12】在對(duì)一組高中低度近視的smile手術(shù)發(fā)現(xiàn)；高曲率患者術(shù)中重度OBL發(fā)生比例明顯高于中低曲率患者；低曲率患者也在某些區(qū)域存在糾正不正的情況尤其在1~2mm頂點(diǎn)區(qū)”，總體smile術(shù)在不同曲率的患者注意特性變化基礎(chǔ)上手術(shù)安全性是有保障的。Smile手術(shù)因?yàn)閷?duì)角膜感覺(jué)神經(jīng)損傷小術(shù)后干眼癥發(fā)生率也低， 高芬等【13】在Keratograph 眼表綜合分析儀對(duì)小切口飛秒基質(zhì)透鏡取出術(shù)后淚膜變化進(jìn)行了分析, Keratograph分析儀器相對(duì)傳統(tǒng)的干眼癥檢查，迅速便捷，參數(shù)設(shè)定及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)都較傳統(tǒng)的人工檢測(cè)有很大優(yōu)勢(shì)，干眼是影響術(shù)后舒適度的重要指標(biāo)，研究結(jié)果表明SMILE 術(shù)后短期內(nèi)患者干眼各項(xiàng)指標(biāo)均有所表現(xiàn),如相關(guān)的NBUT,NTMH,Sit等,但是恢復(fù)速度也較快一般6個(gè)月左右基本跟術(shù)前水平相近 。史策等【14】在則著重從從smile手術(shù)預(yù)測(cè)值眼壓控制值來(lái)研究手術(shù)安全系數(shù)，目前smile手術(shù)多用非接觸性眼壓計(jì)技術(shù)但是這種眼壓計(jì)受角膜厚度，淚膜，角膜曲率等影響需要有一定偏差值，史策通過(guò)回歸公式的IOP測(cè)量值進(jìn)行修正公式=5.021+0.414×IOP術(shù)前-0.018×最大基質(zhì)透鏡厚度，相關(guān)準(zhǔn)確的估測(cè)smile術(shù)后眼壓來(lái)指導(dǎo)術(shù)后用藥。張?jiān)聫?qiáng)則同過(guò)對(duì)中低視力的術(shù)后OSI、 MTF cut-off,NE和SE的對(duì)比研究中認(rèn)為smile能提供較高的視覺(jué)質(zhì)量。宋森等【15】的研究認(rèn)為smiles術(shù)后角膜的微結(jié)構(gòu)和炎癥反應(yīng)程度和早期視覺(jué)質(zhì)量有關(guān)，景聰榮【16】則針對(duì)高度近視眼的fs-laisk和smile術(shù)后的后角膜高度裸眼視覺(jué)及淚膜進(jìn)行了分析得出在角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性和裸眼視覺(jué)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異基礎(chǔ)上淚膜穩(wěn)定性更好，從而證明smile手術(shù)更有優(yōu)勢(shì)。
三，smile手術(shù)中及術(shù)后各種影響預(yù)后及風(fēng)險(xiǎn)因素
隨著飛秒激光設(shè)備及系統(tǒng)的改進(jìn)，smil手術(shù)公認(rèn)為安全，穩(wěn)定，手術(shù)效果穩(wěn)定的方式，但是飛秒激光仍然有它的特殊性和飛秒激光制做透鏡過(guò)程中特有的并發(fā)癥及其它如層間渾濁術(shù)后感染等常見(jiàn)的并發(fā)癥下面對(duì)此進(jìn)行綜述研究。 不透明氣泡層(opaque bubblela yer。OBL)是飛秒激光在組織中發(fā)生光爆破作用，產(chǎn)生的氣體，大部分可逐漸消失，如果不消失凝聚成氣泡團(tuán)則成為OBL,OBL產(chǎn)生過(guò)密過(guò)濃則影響飛秒激光的基質(zhì)切割效果，導(dǎo)致透鏡制作不規(guī)則產(chǎn)生一系列的并發(fā)癥 ，馬嬌楠【17】等對(duì)OBL產(chǎn)生的生物力學(xué)方面進(jìn)行研究，認(rèn)為影響SMILE 的OBL受角膜生物力學(xué)的影響，例如角膜塑形，厚度，帽厚度，曲率等，手術(shù)中應(yīng)該綜合考慮這些影響，進(jìn)行精確手術(shù)設(shè)計(jì)才能取得更安全的手術(shù)預(yù)后，現(xiàn)代的smile手術(shù)不需要制作角膜瓣，但是為了飛秒激光掃描還是需要一個(gè)負(fù)壓吸引環(huán)進(jìn)行固定及壓平作用，馬嬌楠【18】則對(duì)影響負(fù)壓吸引牢固及容易脫失的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行了研究，總結(jié)在角膜不平整，角膜帽過(guò)大，患者焦慮情緒，壓平吸引環(huán)節(jié)角膜過(guò)濕潤(rùn)都是負(fù)壓容易丟失的因素，并給出了負(fù)壓吸引之前的幾點(diǎn)注意因素，盡量避免因負(fù)壓丟失反復(fù)操作引起不良事件。
Smile術(shù)后各種不良事件
SMILE手術(shù)總體是安全的但是術(shù)前患者選擇，角膜曲率，高階相差，瞳孔直徑，術(shù)中如負(fù)壓脫失，obl，都會(huì)造成感染，角膜層間異物，透鏡不完全剝離，殘留，炫光，再次手術(shù)等影響效果的因素，特別因?yàn)橥哥R通過(guò)微小切口分離取出對(duì)手術(shù)者都是一種挑戰(zhàn)，蔣麗君報(bào)道了一例角膜疤痕的患者分離透鏡時(shí)候?qū)е陆悄っ贝┩?，增加了患者層間異物或上皮植入的風(fēng)險(xiǎn)。林可劫報(bào)道了一例術(shù)后1月的單眼遲發(fā)型漫性板層角膜炎合并角膜層間空泡癥雖然少見(jiàn)，但分析還是和激光能量設(shè)置和術(shù)中操作的不規(guī)范有關(guān)系。蔣麗君等報(bào)道了了一列smile術(shù)后dlk,排查常見(jiàn)dlk因素，考慮與患者mgd瞼緣脂栓或高度近視眼有關(guān). 龐辰久報(bào)道了smil術(shù)后表皮葡萄球菌感染，分析與術(shù)中角膜上皮損傷有關(guān)。陽(yáng)珊報(bào)道了小切口透鏡取出術(shù)后三天鏈球菌感染，并提出懷疑感染應(yīng)立即停用激素的原則。朱卉對(duì)一例透鏡取出術(shù)后一月遲發(fā)性真菌感染，分析了可能原因和誤診加重因素，提出了治療角膜帽下真菌感染的流程，SMILE手術(shù)，透鏡取出切口小，如果技術(shù)不熟練，往往會(huì)分離不清，導(dǎo)致透鏡碎裂，殘留，但是如果能恰當(dāng)?shù)娜〕鰵埩舻慕悄ね哥R碎片，視力及各項(xiàng)屈光指標(biāo)會(huì)有不錯(cuò)的預(yù)后【19】，稅丹【20】分析了smile術(shù)后容易風(fēng)險(xiǎn)的因素提出：1患者不根據(jù)自身?xiàng)l件盲目選擇手術(shù)方式并有過(guò)高要求、術(shù)前自身準(zhǔn)備情況，術(shù)中配合程度，術(shù)后按醫(yī)囑復(fù)查點(diǎn)眼水，保護(hù)用藥種種都是風(fēng)險(xiǎn)因素，并提出醫(yī)師的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，及溝通，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案都是安全保障因素。
綜上所述，飛秒激光輔助的SMILE是新一代角膜屈光手術(shù)技術(shù)、能夠安全有效的為更多近視眼患者提供服務(wù)， 飛秒激光治療后，長(zhǎng)期的光密度值和角膜透明度基本和術(shù)前無(wú)變化【21】，視覺(jué)質(zhì)量和對(duì)比敏感度均佳。但也有進(jìn)一步改善空間，因此對(duì)新的飛秒激光設(shè)備的視覺(jué)質(zhì)量改良，安全舒適提出了更新的要求，也對(duì)術(shù)者手術(shù)技巧，溝通能力，風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)也提出了更高的要求，飛秒激光輔助SMILE已經(jīng)進(jìn)入visumax3.0【22】，將在更好，更舒適，更安全，視覺(jué)質(zhì)量更高的路途中達(dá)到新的高峰，把角膜屈光手術(shù)帶入微創(chuàng)新時(shí)期。
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