關(guān)于肩部撞擊綜合征的臨床解析
2018-11-05 16:00
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來源：愛愛醫(yī)
作者：石建民
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 肩部撞擊綜合征（SIS）是指肩部癥狀，檢查結(jié)果和放射學(xué)征象的組合，這些癥狀可歸因于肩部抬高時(shí)發(fā)生的盂肱關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)受壓。這種壓迫會(huì)導(dǎo)致持續(xù)的疼痛和功能障礙。肩部疼痛是常見的主訴，SIS可能是這種情況下肩部疼痛的最常見原因。SIS的診斷意味著一系列臨床發(fā)現(xiàn)，而不是特定結(jié)構(gòu)的損傷。
肩部撞擊綜合征（SIS）是指肩部癥狀，檢查結(jié)果和放射學(xué)征象的組合，這些癥狀可歸因于肩部抬高時(shí)發(fā)生的盂肱關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)受壓。這種壓迫會(huì)導(dǎo)致持續(xù)的疼痛和功能障礙。肩部疼痛是常見的主訴，SIS可能是這種情況下肩部疼痛的最常見原因。SIS的診斷意味著一系列臨床發(fā)現(xiàn)，而不是特定結(jié)構(gòu)的損傷。
發(fā)病因素
肩部疼痛在一般人群中非常普遍，僅次于腰痛。研究表明肩部撞擊綜合征（SIS）是肩痛的最常見原因。風(fēng)險(xiǎn)因素-工作或運(yùn)動(dòng)期間肩部或肩部以上的重復(fù)活動(dòng)是SIS的主要風(fēng)險(xiǎn)因素。與許多肩部疾病一樣，年齡增長也易患SIS。SIS在運(yùn)動(dòng)員中很常見。這些運(yùn)動(dòng)可能包括游泳，投擲，網(wǎng)球，舉重，高爾夫，排球和體操。從事其他工作的人群包括涂裝，放置貨架和機(jī)械修理。盂肱關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性可能導(dǎo)致撞擊，這種不穩(wěn)定性使得肱骨頭的受力增加并使患者易患SIS，特別是如果他們進(jìn)行重復(fù)的頭頂活動(dòng)。除了盂肱關(guān)節(jié)松弛外，肩胛骨不穩(wěn)和運(yùn)動(dòng)障礙也易發(fā)生撞擊。其他風(fēng)險(xiǎn)因素可能包括上肢不靈活，特殊肩峰解剖和肩鎖關(guān)節(jié)病變。
臨床解剖
了解肩部撞擊綜合征（SIS）的病理生理學(xué)取決于肩關(guān)節(jié)解剖學(xué)的知識(shí)。肱骨頭在關(guān)節(jié)盂和肩胛關(guān)節(jié)內(nèi)的運(yùn)動(dòng)實(shí)現(xiàn)了多個(gè)平面內(nèi)的運(yùn)動(dòng)（即，屈曲，伸展，內(nèi)旋，外旋，外展，內(nèi)收）。包括四個(gè)肩袖肌肉（即岡上肌，岡下肌，小圓肌和肩胛下?。绶逑禄?，盂唇和肱二頭肌腱（長頭）。對(duì)肩峰關(guān)節(jié)下表面和肩胛骨弓的肩峰關(guān)節(jié)改變可以發(fā)生壓迫。肩峰是后肩胛骨脊柱的側(cè)向投影，其形態(tài)可能在撞擊綜合征中起作用。肩峰與鎖骨外側(cè)形成關(guān)節(jié)，這種關(guān)節(jié)由肩鎖關(guān)節(jié)，肩胛骨和喙鎖韌帶穩(wěn)定。喙肩弓由喙突，前肩峰和喙肩韌帶組成。
關(guān)節(jié)盂窩的面積小使得盂肱關(guān)節(jié)相對(duì)不穩(wěn)定。穩(wěn)定性在很大程度上取決于周圍的韌帶，莢膜，腱和肌肉結(jié)構(gòu)。這些穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的任何弱點(diǎn)或功能障礙都會(huì)增加盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性，從而增加肱骨頭的平移。這種增加的運(yùn)動(dòng)使周圍結(jié)構(gòu)易受沖擊。
病理生理
肩部撞擊綜合征（SIS）包括一系列臨床發(fā)現(xiàn)，而不是特定結(jié)構(gòu)的損傷（RC）。這種疾病譜由，包括以下階段：第1階段：水腫和出血（患者一般<25歲）第2階段：纖維化和肌腱炎（患者25至40歲）。第3階段：RC撕裂，肱二頭肌腱斷裂，骨質(zhì)改變（患者一般>40年）。
臨床表現(xiàn)和診斷方法
肩部疼痛在一般人群中非常常見，肩部撞擊綜合征（SIS）引起的疼痛可能由許多相關(guān)結(jié)構(gòu)的損傷引起，包括：肩袖（RC），肩峰下滑囊，肱二頭肌腱和盂唇。歷史和體格檢查用于確定所涉及的結(jié)構(gòu)和直接治療。將SIS與RC撕裂和粘連性囊炎區(qū)分開是很重要的，除了疼痛之外，RC撕裂常常導(dǎo)致疼痛，最常發(fā)生在老年患者中，并且伴有陽性下降臂征和外旋的弱點(diǎn)?；加姓尺B性關(guān)節(jié)囊炎的患者通常會(huì)出現(xiàn)肩部損傷史，并表現(xiàn)出受限的主動(dòng)和被動(dòng)盂肱關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。肩部撞擊患者可同時(shí)發(fā)生頸神經(jīng)根病，強(qiáng)調(diào)肩部疾病患者仔細(xì)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查的重要性。
體格檢查
SIS可能涉及多種結(jié)構(gòu)，包括肩峰下滑囊，RC，肱二頭肌腱和盂唇。因此，使用許多肩部檢查技術(shù)來確保檢測(cè)對(duì)易受影響的結(jié)構(gòu)的傷害的足夠靈敏度。SIS檢查包括以下內(nèi)容：完整的頸部檢查、檢查肌肉萎縮、評(píng)估運(yùn)動(dòng)范圍（包括痛苦的電弧測(cè)試以及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的比較）RC強(qiáng)度測(cè)試（落臂測(cè)試和外旋強(qiáng)度測(cè)試）、專業(yè)測(cè)試（包括Neer和Hawkins-Kennedy測(cè)試）床旁肌肉骨骼超聲（MSKUS）。SIS患者可以表現(xiàn)出以下發(fā)現(xiàn)：頸部檢查在正常范圍內(nèi)、后肩部有柔軟度、Glenohumeral運(yùn)動(dòng)范圍可能受到疼痛的限制（例如，陽性疼痛?。?，通過專業(yè)測(cè)試再現(xiàn)疼痛。長期出現(xiàn)此種疾病可能導(dǎo)致后肩部肌肉萎縮、肩部強(qiáng)度。
放射學(xué)檢查結(jié)果
平片：一般來說，肩關(guān)節(jié)撞擊的初步評(píng)估不需要X光片，除非癥狀和功能無法通過物理治療改善，否則不會(huì)常規(guī)獲得X光片。
肌肉骨骼超聲：肌肉骨骼超聲（MSKUS）是評(píng)估肩部淺表肌腱和肌肉病變以及滑囊炎的準(zhǔn)確工具，可在床邊進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢查。
MRI可以檢測(cè)與肩部撞擊綜合征（SIS）相關(guān)的異常，包括肩峰下結(jié)構(gòu)的炎癥，岡上肌腱和肩峰下的骨刺破裂，肩鎖關(guān)節(jié)病變或低位肩峰。通過測(cè)量肩峰和肱骨頭之間的距離，可以進(jìn)一步確定低位肩峰。對(duì)于運(yùn)動(dòng)患者，如果需要快速確認(rèn)診斷以確定返回運(yùn)動(dòng)是否合理，則可以進(jìn)行MRI。當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)MRI檢查后診斷仍不清楚時(shí)，使用釓關(guān)節(jié)內(nèi)注射的MRI關(guān)節(jié)造影可能是有用的。MRI關(guān)節(jié)造影可以檢測(cè)盂唇的病理，下表面RC不規(guī)則或RC的小部分撕裂。
治療
冷凍療法-冰可以減少急性腫脹和炎癥，并提供一些鎮(zhèn)痛作用。休息，這意味著避免加劇癥狀的活動(dòng)，包括所有開銷活動(dòng)。非甾體類抗炎藥（NSAIDs）-對(duì)于急性損傷，我們給予短期療程（即7至10天）預(yù)定的NSAID治療。此后，如果患者發(fā)現(xiàn)藥物有效，患者可以使用NSAID進(jìn)行偶爾鎮(zhèn)痛。如果三個(gè)月的保守治療，包括適當(dāng)?shù)奈锢碇委?，未能改善癥狀和功能，或者懷疑有肩袖（RC）撕裂，盂唇撕裂或粘連性囊炎的診斷，則需要進(jìn)行骨科手術(shù)。手術(shù)干預(yù)應(yīng)根據(jù)年齡，合并癥和身體需求水平進(jìn)行個(gè)體化。手術(shù)干預(yù)可包括RC或盂唇的清創(chuàng)術(shù)，具有清創(chuàng)術(shù)的肩峰成形術(shù)或RC修復(fù)。
隨訪
患者在初始治療開始后兩周內(nèi)返回醫(yī)院。重新評(píng)估我們?cè)械呐R床印象并確定干預(yù)措施的有效性。有時(shí)疼痛限制了最初的身體檢查，康復(fù)計(jì)劃可能需要修改。此后每月進(jìn)行一次隨訪是合適的。可能需要更頻繁的評(píng)估以促進(jìn)有效返回體育或工作活動(dòng)。如果非手術(shù)治療在3至6個(gè)月內(nèi)無法緩解，則適當(dāng)?shù)某C形轉(zhuǎn)診。
并發(fā)癥
未經(jīng)治療的慢性肩部撞擊綜合征（SIS）可導(dǎo)致盂肱關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的顯著喪失，可能導(dǎo)致粘連性關(guān)節(jié)囊炎。這種并發(fā)癥可能難以治療，可能需要手術(shù)干預(yù)。對(duì)于運(yùn)動(dòng)員來說，長期存在的SIS會(huì)導(dǎo)致虛弱，功能障礙，慢性疼痛。
發(fā)病因素
肩部疼痛在一般人群中非常普遍，僅次于腰痛。研究表明肩部撞擊綜合征（SIS）是肩痛的最常見原因。風(fēng)險(xiǎn)因素-工作或運(yùn)動(dòng)期間肩部或肩部以上的重復(fù)活動(dòng)是SIS的主要風(fēng)險(xiǎn)因素。與許多肩部疾病一樣，年齡增長也易患SIS。SIS在運(yùn)動(dòng)員中很常見。這些運(yùn)動(dòng)可能包括游泳，投擲，網(wǎng)球，舉重，高爾夫，排球和體操。從事其他工作的人群包括涂裝，放置貨架和機(jī)械修理。盂肱關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性可能導(dǎo)致撞擊，這種不穩(wěn)定性使得肱骨頭的受力增加并使患者易患SIS，特別是如果他們進(jìn)行重復(fù)的頭頂活動(dòng)。除了盂肱關(guān)節(jié)松弛外，肩胛骨不穩(wěn)和運(yùn)動(dòng)障礙也易發(fā)生撞擊。其他風(fēng)險(xiǎn)因素可能包括上肢不靈活，特殊肩峰解剖和肩鎖關(guān)節(jié)病變。
臨床解剖
了解肩部撞擊綜合征（SIS）的病理生理學(xué)取決于肩關(guān)節(jié)解剖學(xué)的知識(shí)。肱骨頭在關(guān)節(jié)盂和肩胛關(guān)節(jié)內(nèi)的運(yùn)動(dòng)實(shí)現(xiàn)了多個(gè)平面內(nèi)的運(yùn)動(dòng)（即，屈曲，伸展，內(nèi)旋，外旋，外展，內(nèi)收）。包括四個(gè)肩袖肌肉（即岡上肌，岡下肌，小圓肌和肩胛下?。绶逑禄?，盂唇和肱二頭肌腱（長頭）。對(duì)肩峰關(guān)節(jié)下表面和肩胛骨弓的肩峰關(guān)節(jié)改變可以發(fā)生壓迫。肩峰是后肩胛骨脊柱的側(cè)向投影，其形態(tài)可能在撞擊綜合征中起作用。肩峰與鎖骨外側(cè)形成關(guān)節(jié)，這種關(guān)節(jié)由肩鎖關(guān)節(jié)，肩胛骨和喙鎖韌帶穩(wěn)定。喙肩弓由喙突，前肩峰和喙肩韌帶組成。
關(guān)節(jié)盂窩的面積小使得盂肱關(guān)節(jié)相對(duì)不穩(wěn)定。穩(wěn)定性在很大程度上取決于周圍的韌帶，莢膜，腱和肌肉結(jié)構(gòu)。這些穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的任何弱點(diǎn)或功能障礙都會(huì)增加盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性，從而增加肱骨頭的平移。這種增加的運(yùn)動(dòng)使周圍結(jié)構(gòu)易受沖擊。
病理生理
肩部撞擊綜合征（SIS）包括一系列臨床發(fā)現(xiàn)，而不是特定結(jié)構(gòu)的損傷（RC）。這種疾病譜由，包括以下階段：第1階段：水腫和出血（患者一般<25歲）第2階段：纖維化和肌腱炎（患者25至40歲）。第3階段：RC撕裂，肱二頭肌腱斷裂，骨質(zhì)改變（患者一般>40年）。
臨床表現(xiàn)和診斷方法
肩部疼痛在一般人群中非常常見，肩部撞擊綜合征（SIS）引起的疼痛可能由許多相關(guān)結(jié)構(gòu)的損傷引起，包括：肩袖（RC），肩峰下滑囊，肱二頭肌腱和盂唇。歷史和體格檢查用于確定所涉及的結(jié)構(gòu)和直接治療。將SIS與RC撕裂和粘連性囊炎區(qū)分開是很重要的，除了疼痛之外，RC撕裂常常導(dǎo)致疼痛，最常發(fā)生在老年患者中，并且伴有陽性下降臂征和外旋的弱點(diǎn)?；加姓尺B性關(guān)節(jié)囊炎的患者通常會(huì)出現(xiàn)肩部損傷史，并表現(xiàn)出受限的主動(dòng)和被動(dòng)盂肱關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。肩部撞擊患者可同時(shí)發(fā)生頸神經(jīng)根病，強(qiáng)調(diào)肩部疾病患者仔細(xì)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查的重要性。
體格檢查
SIS可能涉及多種結(jié)構(gòu)，包括肩峰下滑囊，RC，肱二頭肌腱和盂唇。因此，使用許多肩部檢查技術(shù)來確保檢測(cè)對(duì)易受影響的結(jié)構(gòu)的傷害的足夠靈敏度。SIS檢查包括以下內(nèi)容：完整的頸部檢查、檢查肌肉萎縮、評(píng)估運(yùn)動(dòng)范圍（包括痛苦的電弧測(cè)試以及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的比較）RC強(qiáng)度測(cè)試（落臂測(cè)試和外旋強(qiáng)度測(cè)試）、專業(yè)測(cè)試（包括Neer和Hawkins-Kennedy測(cè)試）床旁肌肉骨骼超聲（MSKUS）。SIS患者可以表現(xiàn)出以下發(fā)現(xiàn)：頸部檢查在正常范圍內(nèi)、后肩部有柔軟度、Glenohumeral運(yùn)動(dòng)范圍可能受到疼痛的限制（例如，陽性疼痛?。?，通過專業(yè)測(cè)試再現(xiàn)疼痛。長期出現(xiàn)此種疾病可能導(dǎo)致后肩部肌肉萎縮、肩部強(qiáng)度。
放射學(xué)檢查結(jié)果
平片：一般來說，肩關(guān)節(jié)撞擊的初步評(píng)估不需要X光片，除非癥狀和功能無法通過物理治療改善，否則不會(huì)常規(guī)獲得X光片。
肌肉骨骼超聲：肌肉骨骼超聲（MSKUS）是評(píng)估肩部淺表肌腱和肌肉病變以及滑囊炎的準(zhǔn)確工具，可在床邊進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢查。
MRI可以檢測(cè)與肩部撞擊綜合征（SIS）相關(guān)的異常，包括肩峰下結(jié)構(gòu)的炎癥，岡上肌腱和肩峰下的骨刺破裂，肩鎖關(guān)節(jié)病變或低位肩峰。通過測(cè)量肩峰和肱骨頭之間的距離，可以進(jìn)一步確定低位肩峰。對(duì)于運(yùn)動(dòng)患者，如果需要快速確認(rèn)診斷以確定返回運(yùn)動(dòng)是否合理，則可以進(jìn)行MRI。當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)MRI檢查后診斷仍不清楚時(shí)，使用釓關(guān)節(jié)內(nèi)注射的MRI關(guān)節(jié)造影可能是有用的。MRI關(guān)節(jié)造影可以檢測(cè)盂唇的病理，下表面RC不規(guī)則或RC的小部分撕裂。
治療
冷凍療法-冰可以減少急性腫脹和炎癥，并提供一些鎮(zhèn)痛作用。休息，這意味著避免加劇癥狀的活動(dòng)，包括所有開銷活動(dòng)。非甾體類抗炎藥（NSAIDs）-對(duì)于急性損傷，我們給予短期療程（即7至10天）預(yù)定的NSAID治療。此后，如果患者發(fā)現(xiàn)藥物有效，患者可以使用NSAID進(jìn)行偶爾鎮(zhèn)痛。如果三個(gè)月的保守治療，包括適當(dāng)?shù)奈锢碇委?，未能改善癥狀和功能，或者懷疑有肩袖（RC）撕裂，盂唇撕裂或粘連性囊炎的診斷，則需要進(jìn)行骨科手術(shù)。手術(shù)干預(yù)應(yīng)根據(jù)年齡，合并癥和身體需求水平進(jìn)行個(gè)體化。手術(shù)干預(yù)可包括RC或盂唇的清創(chuàng)術(shù)，具有清創(chuàng)術(shù)的肩峰成形術(shù)或RC修復(fù)。
隨訪
患者在初始治療開始后兩周內(nèi)返回醫(yī)院。重新評(píng)估我們?cè)械呐R床印象并確定干預(yù)措施的有效性。有時(shí)疼痛限制了最初的身體檢查，康復(fù)計(jì)劃可能需要修改。此后每月進(jìn)行一次隨訪是合適的。可能需要更頻繁的評(píng)估以促進(jìn)有效返回體育或工作活動(dòng)。如果非手術(shù)治療在3至6個(gè)月內(nèi)無法緩解，則適當(dāng)?shù)某C形轉(zhuǎn)診。
并發(fā)癥
未經(jīng)治療的慢性肩部撞擊綜合征（SIS）可導(dǎo)致盂肱關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的顯著喪失，可能導(dǎo)致粘連性關(guān)節(jié)囊炎。這種并發(fā)癥可能難以治療，可能需要手術(shù)干預(yù)。對(duì)于運(yùn)動(dòng)員來說，長期存在的SIS會(huì)導(dǎo)致虛弱，功能障礙，慢性疼痛。
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