腸切除和吻合術(shù)的實(shí)操方法解析
2018-11-05 15:00
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來源：愛愛醫(yī)
作者：曾憲付
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 腸切除和吻合術(shù)是普通外科醫(yī)生執(zhí)行的最常見和最重要的手術(shù)之一，需要外科醫(yī)生具備以各種方式成功進(jìn)行腸吻合的能力。
腸切除和吻合術(shù)是普通外科醫(yī)生執(zhí)行的最常見和最重要的手術(shù)之一，需要外科醫(yī)生具備以各種方式成功進(jìn)行腸吻合的能力。
腸解剖
腸壁由四層組成：粘膜，粘膜下層，固有肌層和漿膜。粘膜下層是吻合術(shù)的“強(qiáng)度”層，必須包括在每個縫合線中，腸道的血管供應(yīng)是通過腸系膜。腸系膜上動脈產(chǎn)生弓狀系統(tǒng)，供給小腸和直腸。這種配置使腸的抗腸系膜邊界處于缺血的最高風(fēng)險。如果在腸的一側(cè)構(gòu)建吻合口，則血液供應(yīng)到達(dá)吻合口的腸系膜方面的距離將更短。然而，吻合術(shù)的抗腸系膜方面的血液供應(yīng)必須在腸的抗腸系膜邊界上行進(jìn)相當(dāng)長的距離。這使得吻合術(shù)的抗腸系膜方面具有更高的缺血風(fēng)險。出于這個原因，建議在腸道的抗腸系膜邊界上進(jìn)行側(cè)對側(cè)和側(cè)對端吻合，而不是在可能的情況下偏向一側(cè)，以盡量減少缺血。
手術(shù)材料
腸切除術(shù)可以使用手術(shù)器械（刀或剪刀）或吻合器進(jìn)行橫切腸，以及血管密封裝置或縫線切割并結(jié)扎腸系膜。隨后的腸吻合術(shù)可以使用縫合線（手工縫合），吻合器或兩者的組合來進(jìn)行。外科醫(yī)生可以選擇任何類型的縫合線，只要它們遵守吻合術(shù)的基本原則。對于成功的吻合術(shù)，沒有證明一種縫合材料優(yōu)于另一種縫合材料。理想的縫合線在整個愈合過程中提供足夠的拉伸強(qiáng)度，同時最小化局部組織反應(yīng)。單個縫合線的特征各不相同，但一般而言，用于腸吻合的可吸收縫線保持拉伸強(qiáng)度2至3周，并在2至3個月后通過水解吸收。不可吸收的縫線在整個愈合過程中保持其拉伸強(qiáng)度。。單絲縫線以最小的阻力穿過組織，但與編織縫合相比，需要打更多的外科結(jié)防止線結(jié)滑脫。
常用的不可吸收縫合線包括絲，尼龍和聚丙烯材質(zhì)。這些編織和單絲縫合線的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)與它們的可吸收縫合線相同。然而，由于其編織性質(zhì)，絲質(zhì)線具有可能造成感染增加的缺點(diǎn)。
基本原則
注重細(xì)節(jié)有助于確保成功。成功腸吻合術(shù)的基本原則包括：吻合口良好的血液供應(yīng)，在術(shù)中主要通過醫(yī)生主觀判斷，盡管有一些輔助手段可用（例如，多普勒，CT掃描等）。腸切口處的輕快或脈動性出血表明灌注充分。如果缺乏這樣現(xiàn)象，需要延長切除邊緣。腸管吻合過程中必須注意確保吻合沒有張力。充分游離吻合口的近端和遠(yuǎn)端使得吻合操作更容易并且防止術(shù)后過度緊張。吻合口持續(xù)的緊張可以引起缺血，這將導(dǎo)致吻合失敗。在重吻合過程中精心的組織操作和細(xì)致的技術(shù)是至關(guān)重要的。細(xì)致的技術(shù)需要粘膜內(nèi)翻，確保縫合時兩側(cè)吻合的均勻邊距、針距整齊劃一。
腸切除
確定病理區(qū)域后，應(yīng)在傷口處放置無菌毛巾，以防止在手術(shù)過程中出現(xiàn)溢出。擬切除部分應(yīng)包括病理區(qū)域，同時盡量減少切除邊緣以保持長度。稍微傾斜地橫切，使腸系膜邊緣比反腸系膜邊緣長。這確保了吻合的抗腸系膜方面的強(qiáng)大血液供應(yīng)。腸切斷可以用線性吻合器完成。當(dāng)使用訂書機(jī)時，在建議的橫切線下夾住腸系膜以使其變薄。用拇指保護(hù)腸道的同時，外科醫(yī)生用食指的尖端將稀疏的腸系膜顯露出來。使用電烙制造小的腸系膜缺陷。將腸夾放置在病理區(qū)域的兩側(cè)并且略微傾斜于腸，從而有利于抗腸系膜邊界。然后用手術(shù)刀將腸切斷。在橫切前，通常還用腸夾（壓碎或非破碎）控制樣本的末端，以防止腸內(nèi)容物溢出。在腸橫切后，以與前述相同的方式進(jìn)行腸系膜分裂。
吻合術(shù)
除腸切除術(shù)之外，需要采用吻合手術(shù)重建胃腸連續(xù)性，除非計劃進(jìn)行造口術(shù)。醫(yī)生需要掌握吻合技巧。吻合術(shù)可以用間斷縫縫合操作。將留置縫合線置于腸的兩端的腸系膜邊界處以方便對位和定向。然后放置全厚度間斷的縫合線以接近腸壁的邊緣，注意確保粘膜外翻。線性吻合術(shù)，如果使用吻合器切斷腸道，則左右吻合重建開始于在腸系膜邊緣附近快速移除一部分吻合線。
端對端吻合器重建通常用于結(jié)腸直腸或上胃腸吻合術(shù)。如果將釘合的端對端吻合術(shù)用于結(jié)腸直腸吻合術(shù)，患者必須處于截石位。通過肛門放置端對端吻合（EEA）大小測定器，以確定患者解剖結(jié)構(gòu)將容納的最大尺寸的吻合器。通常，使用剛性直腸鏡或柔性乙狀結(jié)腸鏡來檢查釘合的結(jié)腸直腸吻合術(shù)的釘線。在進(jìn)行周圍檢查后，通常通過將鹽水灌入骨盆，壓迫近端結(jié)腸，并輕輕吹入空氣通過示波器進(jìn)行泄漏測試。骨盆中的氣泡表明有泄漏。可以通過間斷縫合來修復(fù)小泄漏。較大的泄漏需要取消吻合來予以消除。
腸解剖
腸壁由四層組成：粘膜，粘膜下層，固有肌層和漿膜。粘膜下層是吻合術(shù)的“強(qiáng)度”層，必須包括在每個縫合線中，腸道的血管供應(yīng)是通過腸系膜。腸系膜上動脈產(chǎn)生弓狀系統(tǒng)，供給小腸和直腸。這種配置使腸的抗腸系膜邊界處于缺血的最高風(fēng)險。如果在腸的一側(cè)構(gòu)建吻合口，則血液供應(yīng)到達(dá)吻合口的腸系膜方面的距離將更短。然而，吻合術(shù)的抗腸系膜方面的血液供應(yīng)必須在腸的抗腸系膜邊界上行進(jìn)相當(dāng)長的距離。這使得吻合術(shù)的抗腸系膜方面具有更高的缺血風(fēng)險。出于這個原因，建議在腸道的抗腸系膜邊界上進(jìn)行側(cè)對側(cè)和側(cè)對端吻合，而不是在可能的情況下偏向一側(cè)，以盡量減少缺血。
手術(shù)材料
腸切除術(shù)可以使用手術(shù)器械（刀或剪刀）或吻合器進(jìn)行橫切腸，以及血管密封裝置或縫線切割并結(jié)扎腸系膜。隨后的腸吻合術(shù)可以使用縫合線（手工縫合），吻合器或兩者的組合來進(jìn)行。外科醫(yī)生可以選擇任何類型的縫合線，只要它們遵守吻合術(shù)的基本原則。對于成功的吻合術(shù)，沒有證明一種縫合材料優(yōu)于另一種縫合材料。理想的縫合線在整個愈合過程中提供足夠的拉伸強(qiáng)度，同時最小化局部組織反應(yīng)。單個縫合線的特征各不相同，但一般而言，用于腸吻合的可吸收縫線保持拉伸強(qiáng)度2至3周，并在2至3個月后通過水解吸收。不可吸收的縫線在整個愈合過程中保持其拉伸強(qiáng)度。。單絲縫線以最小的阻力穿過組織，但與編織縫合相比，需要打更多的外科結(jié)防止線結(jié)滑脫。
常用的不可吸收縫合線包括絲，尼龍和聚丙烯材質(zhì)。這些編織和單絲縫合線的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)與它們的可吸收縫合線相同。然而，由于其編織性質(zhì)，絲質(zhì)線具有可能造成感染增加的缺點(diǎn)。
基本原則
注重細(xì)節(jié)有助于確保成功。成功腸吻合術(shù)的基本原則包括：吻合口良好的血液供應(yīng)，在術(shù)中主要通過醫(yī)生主觀判斷，盡管有一些輔助手段可用（例如，多普勒，CT掃描等）。腸切口處的輕快或脈動性出血表明灌注充分。如果缺乏這樣現(xiàn)象，需要延長切除邊緣。腸管吻合過程中必須注意確保吻合沒有張力。充分游離吻合口的近端和遠(yuǎn)端使得吻合操作更容易并且防止術(shù)后過度緊張。吻合口持續(xù)的緊張可以引起缺血，這將導(dǎo)致吻合失敗。在重吻合過程中精心的組織操作和細(xì)致的技術(shù)是至關(guān)重要的。細(xì)致的技術(shù)需要粘膜內(nèi)翻，確保縫合時兩側(cè)吻合的均勻邊距、針距整齊劃一。
腸切除
確定病理區(qū)域后，應(yīng)在傷口處放置無菌毛巾，以防止在手術(shù)過程中出現(xiàn)溢出。擬切除部分應(yīng)包括病理區(qū)域，同時盡量減少切除邊緣以保持長度。稍微傾斜地橫切，使腸系膜邊緣比反腸系膜邊緣長。這確保了吻合的抗腸系膜方面的強(qiáng)大血液供應(yīng)。腸切斷可以用線性吻合器完成。當(dāng)使用訂書機(jī)時，在建議的橫切線下夾住腸系膜以使其變薄。用拇指保護(hù)腸道的同時，外科醫(yī)生用食指的尖端將稀疏的腸系膜顯露出來。使用電烙制造小的腸系膜缺陷。將腸夾放置在病理區(qū)域的兩側(cè)并且略微傾斜于腸，從而有利于抗腸系膜邊界。然后用手術(shù)刀將腸切斷。在橫切前，通常還用腸夾（壓碎或非破碎）控制樣本的末端，以防止腸內(nèi)容物溢出。在腸橫切后，以與前述相同的方式進(jìn)行腸系膜分裂。
吻合術(shù)
除腸切除術(shù)之外，需要采用吻合手術(shù)重建胃腸連續(xù)性，除非計劃進(jìn)行造口術(shù)。醫(yī)生需要掌握吻合技巧。吻合術(shù)可以用間斷縫縫合操作。將留置縫合線置于腸的兩端的腸系膜邊界處以方便對位和定向。然后放置全厚度間斷的縫合線以接近腸壁的邊緣，注意確保粘膜外翻。線性吻合術(shù)，如果使用吻合器切斷腸道，則左右吻合重建開始于在腸系膜邊緣附近快速移除一部分吻合線。
端對端吻合器重建通常用于結(jié)腸直腸或上胃腸吻合術(shù)。如果將釘合的端對端吻合術(shù)用于結(jié)腸直腸吻合術(shù)，患者必須處于截石位。通過肛門放置端對端吻合（EEA）大小測定器，以確定患者解剖結(jié)構(gòu)將容納的最大尺寸的吻合器。通常，使用剛性直腸鏡或柔性乙狀結(jié)腸鏡來檢查釘合的結(jié)腸直腸吻合術(shù)的釘線。在進(jìn)行周圍檢查后，通常通過將鹽水灌入骨盆，壓迫近端結(jié)腸，并輕輕吹入空氣通過示波器進(jìn)行泄漏測試。骨盆中的氣泡表明有泄漏。可以通過間斷縫合來修復(fù)小泄漏。較大的泄漏需要取消吻合來予以消除。
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