陰莖及陰囊的病變，包括畸形，分為先天性（發(fā)育畸形）和后天因素造成的各種嚴(yán)重的陰莖陰囊外形及功能改變。先天性發(fā)育畸形主要有包莖、隱匿性陰莖、蹼狀陰莖、小陰莖、先天性陰莖缺失、陰莖陰囊轉(zhuǎn)位和異位陰囊等。后天性的主要有外傷、手術(shù)或感染等造成的陰莖海綿體的缺失，陰莖硬結(jié)癥等引起的嚴(yán)重彎曲畸形、器質(zhì)性勃起功能障礙，陰莖三件套假體植入術(shù)后的各種并發(fā)癥，外傷或手術(shù)后的陰莖陰囊皮膚的缺失等。本文主要介紹隱匿性陰莖、蹼狀陰莖、陰莖陰囊轉(zhuǎn)位以及各種后天性因素引起的陰莖陰囊病變及相應(yīng)的外科治療。

    一、隱匿性陰莖

    陰莖體和陰莖頭被鄰近組織掩蓋稱之為埋藏陰莖或隱匿性陰莖，一般是指發(fā)育正常的陰莖海綿體被包埋于恥骨區(qū)的脂肪堆內(nèi)，先天性的因素為肉膜發(fā)育異常（彈性差）導(dǎo)致陰莖皮膚未被固定于深筋膜所致，這種患者往往合并有肥胖，導(dǎo)致陰莖體部被增厚的皮下脂肪包埋。查體時(shí)發(fā)現(xiàn)陰莖外露部分少甚至看不到陰莖體部，但將陰莖皮膚向根部推移后可將陰莖體部完全顯露，且勃起時(shí)長(zhǎng)度可達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)，這和小陰莖有本質(zhì)的區(qū)別。后天的因素由包皮環(huán)切術(shù)后導(dǎo)致。

    隱匿性陰莖目前的治療仍以手術(shù)整形為主，其目的是將被束縛于皮下的陰莖體部松解出來(lái)，手術(shù)時(shí)需將陰莖皮膚游離至陰莖根部，并將背側(cè)皮下組織固定于恥骨筋膜處，嚴(yán)重的隱匿性陰莖需游離懸韌帶并切除部分肥厚的皮下組織，包皮展開(kāi)后可修剪覆蓋腹側(cè)體部，但不宜過(guò)多切除，否則會(huì)造成皮膚缺失。覆蓋陰莖的皮膚相對(duì)不夠時(shí)，可以做陰莖背側(cè)“Z”切開(kāi)后成形術(shù)或多“Z”切口，以達(dá)到皮膚松解移位的效果。我們認(rèn)為，為達(dá)到術(shù)后最佳外觀效果，對(duì)于明顯肥胖患者，需囑患者在控制體重的基礎(chǔ)上擇期手術(shù)。

    此外，需特別提醒的是，該類患者龜頭不顯露，往往會(huì)與小兒包莖相混淆，臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)可能會(huì)將隱匿性陰莖誤當(dāng)成包莖而行包皮環(huán)切術(shù)，導(dǎo)致術(shù)后陰莖皮膚不足，從而造成人為的陰莖體部包埋于皮下，我們?cè)罩芜^(guò)數(shù)例這種患者，最后只能行陰莖皮膚松解及轉(zhuǎn)皮瓣手術(shù)。

    二、蹼狀陰莖及陰莖陰囊轉(zhuǎn)位

    蹼狀陰莖是指陰囊皮膚延伸至陰莖腹側(cè)并與陰莖皮膚融合，陰莖陰囊轉(zhuǎn)位則是陰莖和陰囊的位置發(fā)生改變，根據(jù)其改變的程度分為部分轉(zhuǎn)位（陰莖位于陰囊正中）和完全轉(zhuǎn)位（陰囊完全覆蓋陰莖）。上述兩種畸形都不會(huì)引起臨床癥狀，但其外形的異常卻能導(dǎo)致患者的心理障礙甚至性生活不滿意，故仍需手術(shù)矯正外形。其中蹼狀陰莖手術(shù)方式比較簡(jiǎn)單，可將腹側(cè)融合區(qū)橫向離斷后縱向縫合，使陰莖腹側(cè)與陰囊皮膚分開(kāi)。而陰莖陰囊轉(zhuǎn)位有時(shí)會(huì)合并有各種類型的尿道下裂、尾部退化和性染色體異常等。對(duì)合并有尿道下裂的患者可分期（6個(gè)月后）行陰囊成形和尿道成形術(shù)。陰囊成形手術(shù)一般多采用M型切口，將陰莖兩側(cè)的陰囊皮膚轉(zhuǎn)移至陰莖腹側(cè)下方縫合。國(guó)外也有報(bào)道將恥骨聯(lián)合上方的皮膚、皮下鉆孔，將陰莖皮膚脫套后從孔中穿出，再重新覆蓋陰莖皮膚，以達(dá)到陰莖位置上移的效果。

    三、陰莖離斷傷

    陰莖離斷傷可以是意外損傷或自殘?jiān)斐?，均?yīng)急診手術(shù)。術(shù)前均需清洗、消毒，去除污染組織和凝血塊，保證創(chuàng)面清潔。對(duì)于部分離斷且血管條件良好者，術(shù)中僅需將離斷的陰莖白膜及尿道海綿體分別行端端吻合。對(duì)于完全離斷的陰莖，應(yīng)盡可能縮短熱缺血時(shí)間，盡快行陰莖再植術(shù)，術(shù)中吻合陰莖血管是成功的關(guān)鍵，這要求手術(shù)醫(yī)師有顯微外科的基礎(chǔ)。術(shù)后根據(jù)恢復(fù)情況，一般在5～7d開(kāi)始服用小劑量萬(wàn)艾可，25～50mg睡前服用有利于患者勃起功能的康復(fù)。

    四、陰莖缺失

    根據(jù)缺失的嚴(yán)重程度分為部分缺失和完全缺失，多為后天性，可為外傷、腫瘤或醫(yī)源性造成。對(duì)陰莖壞死導(dǎo)致的部分缺失，早期控制感染，待壞死組織與健康組織界限明確時(shí)應(yīng)盡快清創(chuàng)，以防止壞死區(qū)域擴(kuò)大，術(shù)前可行陰莖海綿體MRI檢查了解缺血壞死的深度。待創(chuàng)面較為“趕緊”時(shí)，采用皮瓣、植皮等方法修復(fù)創(chuàng)面，最好用帶血管或帶蒂皮瓣，抗感染力強(qiáng)，容易成活。對(duì)于缺失程度不嚴(yán)重的患者，術(shù)后多能直接恢復(fù)勃起功能和完成性生活。對(duì)于缺損較多者，可采用切斷陰莖懸韌帶的方法，使陰莖延長(zhǎng)，再根據(jù)延長(zhǎng)后短缺的程度決定是否修復(fù)重建缺失的部分陰莖。目前有采用下腹部軸形皮瓣或腹股溝島狀皮瓣轉(zhuǎn)移來(lái)修復(fù)缺損的陰莖部分，也可直接行陰莖再造術(shù)。如合并有尿漏等并發(fā)癥的應(yīng)Ⅱ期修復(fù)，酌情行尿道成形術(shù)。對(duì)于陰莖完全缺失者，陰莖再造術(shù)是目前惟一的治療方法，需根據(jù)患者的具體情況以及供皮區(qū)的條件設(shè)計(jì)手術(shù)方案。我院目前采用前臂皮瓣或足背動(dòng)脈皮瓣聯(lián)合前臂皮瓣陰莖再造術(shù)，術(shù)后效果滿意。但不管采用何種方式來(lái)再造陰莖，其最終的目標(biāo)都是：重建出有合適長(zhǎng)度和體積的陰莖，并具有一定的硬度，能夠有感覺(jué)并對(duì)性刺激有所感應(yīng)，尿道應(yīng)達(dá)到龜頭，并無(wú)尿瘺。

    五、陰莖硬結(jié)癥等引起的陰莖彎曲

    陰莖硬結(jié)癥目前具體病因不明，目前考慮由陰莖白膜外傷后瘢痕修復(fù)導(dǎo)致，國(guó)外報(bào)道成年男性中發(fā)病率可達(dá)3%～9%，硬結(jié)可導(dǎo)致該處海綿體白膜失去彈性，勃起時(shí)陰莖向患側(cè)彎曲。此外，也有少部分是先天性白膜發(fā)育異常導(dǎo)致的陰莖彎曲。上述病變中，如果陰莖彎曲的程度較輕的可不需要外科干預(yù)。但對(duì)于那些已經(jīng)影響到性生活的患者，則需通過(guò)手術(shù)來(lái)矯正彎曲。對(duì)于陰莖硬結(jié)癥，手術(shù)時(shí)機(jī)要選在疾病穩(wěn)定6個(gè)月后進(jìn)行。目前陰莖彎曲的矯正手術(shù)方法較多，有的主張切除硬結(jié)后用組織移植（如大隱靜脈壁）替代修補(bǔ)白膜，但有術(shù)后勃起功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。我們近年來(lái)采用Lue教授的16點(diǎn)術(shù)式，即陰莖白膜折疊縫合法，我們稱之為“背背佳術(shù)式”，效果好，復(fù)發(fā)率最低（2/52），且復(fù)發(fā)2例與手術(shù)選擇進(jìn)針點(diǎn)欠妥有關(guān)。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)成功率接近100%。此外，陰莖假體植入法目前也被用于硬結(jié)癥導(dǎo)致的陰莖畸形的矯正中。

    六、陰莖折斷

    陰莖折斷是指在勃起狀態(tài)下陰莖或尿道海綿體破裂，應(yīng)包括陰莖神經(jīng)血管束的損傷。陰莖折斷主要是性生活中姿勢(shì)不當(dāng)或暴力造成，部分為手淫造成。超聲顯像可清楚顯示白膜破裂的位置和大小及血腫范圍，并為手術(shù)定位，可作為檢查首選。陰莖折斷一旦確診，需急診手術(shù)，術(shù)中除了要探查陰莖海綿體，對(duì)破損的白膜進(jìn)行修補(bǔ)以外，還要注意是否伴有尿道海綿體損傷，特別是有血尿的患者，一定要探查尿道海綿體。另外，還要注意陰莖背深靜脈損傷引起的血腫。若患者在傷后數(shù)天陰莖皮膚有感染壞死時(shí)來(lái)診，應(yīng)注意與Fournier壞疽鑒別。無(wú)論傷后多長(zhǎng)時(shí)間，也應(yīng)積極手術(shù)探查，清除血腫，修補(bǔ)裂口，以減少繼發(fā)的炎癥反應(yīng)和血腫機(jī)化引起的并發(fā)癥。

    七、陰莖三件套假體植入及術(shù)后并發(fā)癥

    隨著目前男科手術(shù)的發(fā)展和患者對(duì)性生活要求的提高，陰莖假體植入術(shù)越來(lái)越廣泛的在臨床開(kāi)展，目前以三件套假體植入法最為普遍。當(dāng)然相應(yīng)的術(shù)后并發(fā)癥也成為手術(shù)醫(yī)師需面臨解決的問(wèn)題。早期出現(xiàn)的并發(fā)癥主要與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)，如擴(kuò)張時(shí)損傷尿道、穿破海綿體白膜，導(dǎo)致假體從尿道或冠狀溝等部位穿出，一旦穿破尿道，應(yīng)暫緩假體植入，留置導(dǎo)尿7～10d，擇期再行假體植入。后期出現(xiàn)的并發(fā)癥主要是支撐體機(jī)械故障，如水泵失靈、連接管斷裂等。此外，感染可以發(fā)生在早期或者后期。發(fā)生感染后需積極抗感染治療，并取出假體，擇期再行假體植入。術(shù)后出現(xiàn)機(jī)械故障的假體也同樣需將假體取出并重新植入假體。對(duì)于一些特殊情況的假體植入患者，如嚴(yán)重的海綿體纖維化，可發(fā)生于感染的假體取出術(shù)后或嚴(yán)重糖尿病患者，該類患者無(wú)法用常規(guī)方法擴(kuò)開(kāi)海綿體腔，故術(shù)前對(duì)此應(yīng)有充分的準(zhǔn)備。我們就曾收治過(guò)這兩種情況的患者，術(shù)中沿海綿體縱軸切開(kāi)白膜，切除纖維化的瘢痕，再選擇較細(xì)的假體勉強(qiáng)植入，術(shù)后隨訪效果滿意。

    八、陰莖陰囊皮膚缺失

    陰莖陰囊皮膚的缺失多為外傷如陰莖陰囊皮膚撕脫傷，或者腫瘤如Paget病灶切除后，該類患者需手術(shù)修復(fù)缺損的皮膚創(chuàng)面。對(duì)于小的缺損，只需將鄰近的陰囊皮膚或者包皮轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋縫合即可，術(shù)中需注意保留轉(zhuǎn)皮瓣的血管供應(yīng)。但對(duì)于大面積的皮膚缺損，尤其是陰莖陰囊Paget病，該病變切除范圍需經(jīng)術(shù)中冰凍證實(shí)切緣，有時(shí)創(chuàng)面非常大。我們?cè)罩芜^(guò)病變累及整個(gè)陰囊皮膚、全部陰莖皮膚、雙側(cè)腹股溝區(qū)及恥骨聯(lián)合區(qū)皮膚和雙側(cè)股內(nèi)側(cè)皮膚的Paget患者，這類大面積缺損的患者只能采用多塊大面積游離植皮覆蓋法，且供皮面積要比受區(qū)面積大10%以上，使得皮膚自然收縮后，無(wú)張力地覆蓋創(chuàng)面。另一個(gè)注意的問(wèn)題是，采用打包加壓固定張力適中且均勻，以利于皮瓣成活，同時(shí)注意預(yù)防感染。當(dāng)然，對(duì)于不同面積的陰莖陰囊皮膚缺損，也可有其他多種帶蒂皮瓣覆蓋法。

    九、結(jié)語(yǔ)

    陰莖陰囊的形態(tài)上的許多病變，包括先天畸形，除了影響陰莖陰囊的外觀、排尿功能外，主要是影響患者性生活和由此帶來(lái)的配偶的相關(guān)問(wèn)題，這些問(wèn)題除了心理治療外，主要是依靠手術(shù)治療。由于引起陰莖陰囊病變和畸形的病因不同，造成病變的程度也不一樣，不同年齡或不同職業(yè)的患者，以及其配偶的要求各異，給手術(shù)方案的選擇帶來(lái)一定的困難，加之有些手術(shù)方法并發(fā)癥多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，或術(shù)者對(duì)某一術(shù)式的掌握或理解的不同，不一定達(dá)到預(yù)期的結(jié)果，這些都是我們臨床工作中面臨的問(wèn)題。根據(jù)現(xiàn)有的泌尿男科手術(shù)原理，結(jié)合顯微外科技術(shù)、皮瓣或皮膚移植技術(shù)等，我們已能解絕大多數(shù)患者的陰莖形態(tài)和勃起功能障礙，使患者達(dá)到滿意和較滿意。但目前仍有一些病例，雖然進(jìn)行了手術(shù)治療，還不能達(dá)到患者理想的外形或功能，如部分陰莖缺損者，陰莖延長(zhǎng)或陰莖再造無(wú)法達(dá)到非常理想的效果，這些都有待于今后工作中尋找更完善的治療方法。