術(shù)中膽道造影操作簡單、易行、安全，能有效地避免膽道殘余結(jié)石和降低膽道陰性探查率，明確膽道系統(tǒng)的解剖關(guān)系，防止醫(yī)源性膽道損傷的發(fā)生，在臨床手術(shù)中有著重要的應(yīng)用價值。本文重點介紹術(shù)中膽道造影的臨床應(yīng)用。

    1 術(shù)中膽道造影的臨床應(yīng)用價值

    隨著超聲的普及，目前對膽囊結(jié)石的診斷率顯著提高。有文獻報道，對膽囊結(jié)石的準確率高達98%，超聲診斷膽管結(jié)石效果差，胃腸道氣體的干擾，更不易分辨膽總管下段結(jié)石，超聲對膽管結(jié)石的檢出率僅為80%。膽囊結(jié)石病史超過5年的約有10%~15%患者有膽總管結(jié)石，多數(shù)膽管結(jié)石患者表現(xiàn)為膽道梗阻、膽管炎，但少數(shù)患者由于結(jié)石細小，癥狀不典型，僅有膽囊結(jié)石的表現(xiàn)。術(shù)中手法探查，對于發(fā)現(xiàn)有無膽管擴張及結(jié)石有一定作用。但由于膽總管、十二指腸后段、胰腺的特殊位置，手法探查很難發(fā)現(xiàn)未造成梗阻的小結(jié)石，所以僅憑臨床表現(xiàn)、超聲、術(shù)中手法探查，診斷有無膽管結(jié)石是不太可靠的，易造成漏診。因此手術(shù)切除膽囊的同時，進行膽道造影具有臨床應(yīng)用價值：
    （1）可以顯著降低膽道殘余結(jié)石的發(fā)生，準確了解膽管有無結(jié)石和結(jié)石具體部位、形態(tài)、大小、數(shù)目；
    （2）能發(fā)現(xiàn)由于術(shù)中擠壓膽囊進入膽總管的結(jié)石，避免醫(yī)源性殘余結(jié)石；
    （3）避免由于結(jié)石小，泥沙樣結(jié)石或位于膽總管遠端以致術(shù)中手感不易發(fā)現(xiàn)的結(jié)石；
    （4）可以避免不必要的膽總管探查，尤其是對膽管輕度擴張，手法探查未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，免除了患者行膽總管探查之苦，縮短了患者的住院時間，降低了醫(yī)療費用；
    （5）有利于手術(shù)者了解膽道解剖結(jié)構(gòu)，并及時發(fā)現(xiàn)解剖異常，從而避免膽道損傷，降低膽道手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。

    2 單純膽囊切除術(shù)中膽道造影最佳適應(yīng)癥

    結(jié)合國內(nèi)有關(guān)文獻及臨床實踐，筆者認為術(shù)中膽道造影的最佳適應(yīng)癥為：
    （1）術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管輕度擴張，膽囊結(jié)石為多發(fā)結(jié)石或泥沙樣結(jié)石；
    （2）膽囊結(jié)石病史較長；
    （3）術(shù)前不能完全排除膽管結(jié)石；
    （4）術(shù)中解剖關(guān)系不清，懷疑有膽管變異的。

    3 術(shù)中膽道造影的注意事項

    （1）保留膽囊管殘端約0.5~1.5 cm，保留過長，使插入造影管困難，過短則易造成造影劑外漏，影響攝片及結(jié)扎膽囊管時易使膽總管狹窄。
    （2）輕輕旋轉(zhuǎn)插入造影管，插入深度以1.5~2.0 cm為佳，有利于膽道系的顯示。
    （3）注入造影劑用力要均勻，速度要合適。速度太慢，造影劑大量注入腸腔；太快，會使壓力過大，造成膽道逆行感染。
    （4）注入造影劑前應(yīng)回抽部分膽汁，排盡空氣，以免出現(xiàn)假結(jié)石征象。
    （5）造影劑濃度過高影響結(jié)石的觀察；過低，結(jié)石不易顯示。筆者體會運用60%泛影葡胺20 ml加生理鹽水稀釋，濃度為25%~30%時效果最佳。造影劑濃度不要大于30%，否則可能掩蓋較小結(jié)石影。