一、慢性膽囊炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對(duì)象。

    第一診斷為慢性膽囊炎或合并膽囊結(jié)石（ICD-10： K80.1/K81.1）

    行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（ICD-9-CM-3：51.23）。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-普通外科分冊(cè)》（人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版）、全國(guó)高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）、《黃家駟外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，第7版）。

    1.癥狀：右上腹持續(xù)性隱痛或脹痛，可放射到右肩胛區(qū)，高脂餐后加??；反復(fù)發(fā)作的胃灼熱，噯氣，返酸，腹脹，惡心等消化不良癥狀。
    2.體征：部分患者有膽囊點(diǎn)的壓痛或叩擊痛。
    3.實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不升高，少數(shù)患者轉(zhuǎn)氨酶升高。
    4.影像學(xué)檢查：B超檢查可明確診斷，合并膽囊結(jié)石且發(fā)生過(guò)黃疸、胰腺炎的患者應(yīng)行MRCP或CT等檢查了解膽總管情況。

    （三）選擇治療方案的依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-普通外科分冊(cè)》（人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版）、全國(guó)高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）、《黃家駟外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，第7版）。

    擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為6-7天。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合ICD-10：K80.1/K81.1慢性膽囊炎或合并膽囊結(jié)石疾病編碼。
    2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （六）術(shù)前準(zhǔn)備2天（指工作日）。

    1.必需的檢查項(xiàng)目：
    （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)﹢潛血；
    （2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查、血型；
    （3）腹部超聲；
    （4）心電圖、胸部X線平片。

    2.根據(jù)患者病情選擇的檢查項(xiàng)目：消化腫瘤標(biāo)志物（CEA﹑CA199）、MRCP或上腹部CT、血?dú)夥治?、肺功能、超聲心?dòng)圖檢查。

    （七）抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。

    1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。可考慮使用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。

    2.在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。有手術(shù)指征者應(yīng)進(jìn)行外科處理，并于手術(shù)過(guò)程中采集病變部位標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

    （八）手術(shù)日為入院第3天。

    1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。
    2.手術(shù)方式：腹腔鏡膽囊切除術(shù)。
    3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。
    4.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。
    5.病理學(xué)檢查：切除標(biāo)本解剖后作病理學(xué)檢查，必要時(shí)行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。

    （九）術(shù)后住院恢復(fù)3-4天。

    1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。
    2.術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。如有繼發(fā)感染征象，盡早開(kāi)始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。
    3.嚴(yán)密觀察有無(wú)膽漏、出血等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。
    4.術(shù)后飲食指導(dǎo)。

    （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.一般狀況好，體溫正常，無(wú)明顯腹痛。
    2.恢復(fù)肛門排氣排便，可進(jìn)半流食，可以自由活動(dòng)，無(wú)明顯腹部體征。
    3.實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常。
    4.切口愈合良好：引流管拔除，傷口無(wú)感染，無(wú)皮下積液（或門診可處理的少量積液），可門診拆線。

    （十一）變異及原因分析。

    1.術(shù)前合并其他基礎(chǔ)疾病影響手術(shù)的患者，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。
    2.術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管癌、肝癌，則進(jìn)入相應(yīng)路徑。
    4.術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥（膽漏、出血等）的患者，住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加。
    5.合并不可逆轉(zhuǎn)的凝血酶原時(shí)間異常。

    二、慢性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除的臨床路徑表單

    適用對(duì)象：第一診斷為慢性膽囊炎或合并膽囊結(jié)石（ICD-10：K80.1/K81.1）

    行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（ICD-9-CM-3： 51.23）

    患者姓名：               性別：    年齡：      門診號(hào)：        住院號(hào)：

    住院日期：     年   月  日     出院日期：     年   月  日   標(biāo)準(zhǔn)住院日：6-7天

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