病例摘要

    李某，男，50歲，已婚，初中畢業(yè)，小學(xué)教師，漢族。因間歇性興奮話多與愁悶少語(yǔ)交替發(fā)作25年，再度發(fā)作3月于1985年12月13日入院。

    患者于1958年與領(lǐng)導(dǎo)意見分歧、公布撤除其校長(zhǎng)職務(wù)后即開始精神失常，表現(xiàn)不語(yǔ)，悶悶不樂，唉聲嘆氣，坐臥不安，說活著沒意思，腦子遲鈍、無用，連做家務(wù)也很困難，感到處境艱難，度日如年。晨起情緒特別壞，晚上稍好。不愿出門，不愿見人，不愿講話，不參加任何活動(dòng)，成天無精打采，飯量銳減，但不覺饑餓。身體日益消瘦，對(duì)性生活無要求。入睡難，早醒。無幻覺妄想表現(xiàn)。家人不以為是病，以為是受處分“鬧情緒”。以上表現(xiàn)持續(xù)到1959年5月，患者一改以往情形，變得無原由的歡樂，話多，說自己腦子靈活好使，渾身有力氣，見人就打招呼，談個(gè)沒完，喜歡結(jié)交朋友，慷慨招待，吹噓自己。成天忙碌，走東家串西家，騎著新車穿著新衣到處逛，晚上僅睡3-4小時(shí)，天不亮就起床，一事沒完又去做另一件事。至1959年10月上述表現(xiàn)消失，一切如常。

    1966年12月無明顯原因又開始發(fā)病，與1958年表現(xiàn)一樣，持續(xù)一年半至1968年7月轉(zhuǎn)為歡樂話多，至1969年1月又轉(zhuǎn)為發(fā)愁少語(yǔ)，懸梁自縊，未遂，直至1970年2月恢復(fù)正常。

    1977年12月因未能調(diào)整工資而悶悶不樂，閉門不出，愁家庭生活困難，多次尋機(jī)鉆往汽車輪下自殺未遂，至1978年5月自行緩解，一切如常。

    1979年12月又興奮話多，毛遂自薦當(dāng)了某一日?qǐng)?bào)義務(wù)通訊員，徹夜不眠寫報(bào)道、詩(shī)歌，于1980年5月第一次收入精神病院，接受專科治療。

    入院體格檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查均無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。精神狀況檢查為典型躁狂狀態(tài)，智能良好，無幻覺妄想，自知力缺失。經(jīng)氟哌啶醇治療一月上述表現(xiàn)消失，自知力恢復(fù)，于80年8月痊愈出院。

    1983年5月初無原因又出現(xiàn)躁狂發(fā)作，1983年8月底被家人捆綁入院。經(jīng)碳酸鋰治療兩月癥狀消失，自知力恢復(fù)，于1983年12月13日痊愈出院。

    出院后如常人，至1985年1月又出現(xiàn)躁狂發(fā)作，第三次入院，是由于停用碳酸鋰半月所致。經(jīng)用碳酸鋰治療。同月即痊愈出院。

    1985年9月開始?xì)g樂與憂愁交替發(fā)作，各維持8天左右，三個(gè)月內(nèi)交替各6次。在躁狂期除話多愉快外，還易激惹，常因小事而打罵妻女，睡眠少而精力充沛，于1985年12月13日第4次入院。入院后在選舉休養(yǎng)員委員會(huì)時(shí)，自薦當(dāng)主席，通過后馬上胡亂指揮病友，態(tài)度蠻橫，因而當(dāng)日被罷免。經(jīng)碳酸鋰1.5g/日合并氯丙嗪200mg/日治療一月半（86年2月）上述癥狀消失，自知力恢復(fù)，于1986年4月21日痊愈出院。

    父母兩系三代中，母親年輕時(shí)有精神病，哭笑無常，赤身亂跑，經(jīng)治療2月而愈，未再發(fā)作，二弟47歲時(shí)服敵敵畏自殺身亡，自殺前精神表現(xiàn)不詳。

    患者幼年生長(zhǎng)發(fā)育良好，11歲入小學(xué)，成績(jī)優(yōu)良，初三入航空學(xué)校學(xué)習(xí)，半年后因近視復(fù)員。21歲任小學(xué)校長(zhǎng)，并結(jié)婚，夫妻感情好。23歲時(shí)因與上級(jí)意見分歧被免去校長(zhǎng)職務(wù)做普通教員。1981年退休。

    病前性格：忠厚老實(shí)、少語(yǔ)、少與人交往，但待人熱情，肯幫助人，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)。

    病例討論

    本例臨床有以下特點(diǎn)：

    1.持久的明顯的情感障礙：歡樂愉快與憂愁苦悶兩種病理心境單獨(dú)發(fā)作或交替發(fā)作，后者有兩種形式：緩慢交替時(shí)，抑郁相至少持續(xù)5個(gè)月，以后轉(zhuǎn)為躁狂相，躁狂相至少持續(xù)3個(gè)月；快速交替時(shí)，兩種病理心境各持續(xù)一周左右就交替，3月內(nèi)交替6次。
    2.間歇性反復(fù)發(fā)作：總病程長(zhǎng)達(dá)25年，交替和單獨(dú)發(fā)作共7次（快速交替只算1次），間歇期長(zhǎng)者7年余，短者5月。
    3.間歇期完全正常，恢復(fù)到病前狀態(tài)，無衰退表現(xiàn)。
    4.首次發(fā)作有生活事件，以后則可有可無
    5.未經(jīng)治療可自行緩解，預(yù)后良好。
    6.本例每次起病都急，發(fā)病數(shù)天病情即達(dá)高峰。
    按中國(guó)精神疾病分類方案及診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-Ⅱ-R），本例符合躁狂發(fā)作癥狀標(biāo)準(zhǔn)的下列特征：以精神高漲和（或）易激惹為主要特征，符合癥狀持續(xù)至少一周的要求，并具備下列癥狀項(xiàng)目：

    1.言語(yǔ)比平時(shí)顯著增多；
    2.聯(lián)想加快；
    3.注意力不集中或集中不持久，有隨境轉(zhuǎn)移；
    4.自我評(píng)價(jià)過高；
    5.自我感覺良好；
    6.睡眠需要減少無疲乏感；
    7.活動(dòng)增多，精神運(yùn)動(dòng)性興奮；
    8.行為輕率不顧后果。職業(yè)工作、學(xué)習(xí)效率、家務(wù)能力、社交能力受損，給別人造成困難麻煩，給本人造成不良后果，符合嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)，排除了器質(zhì)性、軀體性、精神活性物質(zhì)所致精神障礙及精神分裂癥。躁狂發(fā)作的診斷可以成立。

    在病程另一階段，本例又符合抑郁發(fā)作的癥狀標(biāo)準(zhǔn)：以心境低落為主要特征，且持續(xù)至少兩周，有以下癥狀：

    1.對(duì)日?；顒?dòng)喪失興趣；
    2.精力明顯減退，持續(xù)的疲勞感；
    3.精神運(yùn)動(dòng)性遲滯；
    4.自我評(píng)價(jià)過低，自殺企圖和行為；
    5.早醒，晨重晚輕，食欲、性欲減退或喪失。

    嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)均符合，抑郁發(fā)作的診斷可以成立。

    根據(jù)情感障礙分型標(biāo)準(zhǔn)，本例屬于雙相情感障礙，后階段臨床表現(xiàn)為快速循環(huán)型。

    本例診斷：雙相情感性障礙