2016年，重慶入選國家分級診療試點(diǎn)城市。記者采訪發(fā)現(xiàn)，重慶綦江區(qū)去年初率先在隆盛鎮(zhèn)推廣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，在家庭醫(yī)生的基礎(chǔ)上探索出“駐村醫(yī)生”模式。一年來，在助推分級診療工作上取得一定成效。但通過梳理綦江的醫(yī)改實(shí)踐不難發(fā)現(xiàn)，落實(shí)分級診療工作在基層依舊面臨著全科醫(yī)生缺口大、醫(yī)保杠桿作用不明顯、雙向轉(zhuǎn)診缺乏配套細(xì)則、基層藥品種類不足等多重掣肘。

  重慶綦江試點(diǎn)分級診療

  初顯成效

  隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程的推進(jìn)，年輕力壯的紛紛外出打工，留在農(nóng)村的多數(shù)是老人和兒童。他們在身體出現(xiàn)健康異常后，常常不知道如何就醫(yī)、到哪兒就醫(yī)或者選擇哪個醫(yī)院和科室。除此外，在診療過程中，也容易因?yàn)檎`解造成醫(yī)患**?；鶎永习傩杖狈σ粋€“指路”的醫(yī)生朋友。如今，這一現(xiàn)象在重慶基層得到改善。

  重慶市一些區(qū)縣先行先試，紛紛開展以分級診療為導(dǎo)向的醫(yī)療集團(tuán)、醫(yī)療聯(lián)合體、協(xié)作醫(yī)療及一體化醫(yī)療改革。服務(wù)體系布局的優(yōu)化、醫(yī)療機(jī)構(gòu)上下聯(lián)動和分工協(xié)作的激勵措施、基層首診和急慢分治的保障性制度、以患者為核心的引導(dǎo)政策、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療行為規(guī)范與監(jiān)管等成為各地試點(diǎn)的主題。

  早在2015年，綦江區(qū)人民醫(yī)院、綦江區(qū)中醫(yī)院為牽頭單位，結(jié)合“三級四區(qū)”醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃，分別聯(lián)合4個中心鎮(zhèn)衛(wèi)生院，每個中心鎮(zhèn)衛(wèi)生院輻射帶動周邊鎮(zhèn)衛(wèi)生院，自上而下組成醫(yī)療聯(lián)合體開展分級診療工作。目前，綦江區(qū)初步形成“大病不出區(qū) 小病不出鎮(zhèn)（街道） 康復(fù)在社區(qū)（村）”的就醫(yī)格局。

  前些日子，63歲的綦江區(qū)隆盛鎮(zhèn)石渠村村民王興蘭不小心摔了一跤，導(dǎo)致肱骨骨折，急需送到上一級醫(yī)院手術(shù)。得益于醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，綦江區(qū)中醫(yī)院對口支援隆盛鎮(zhèn)衛(wèi)生院，患者被及時送至中醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)。經(jīng)過3天的治療，下轉(zhuǎn)回衛(wèi)生院進(jìn)行康復(fù)治療?！胺旁谝郧?，患者家屬、衛(wèi)生院都要四處聯(lián)系接收醫(yī)院，這樣耗費(fèi)了大量時間，有可能延誤病情，現(xiàn)在這些時間都省下來了，大家也更安心了?！甭∈㈡?zhèn)中心衛(wèi)生院院長王宇說，老百姓更愿意相信大醫(yī)院，很多怕下轉(zhuǎn)后得不到好的治療，這是分級診療落實(shí)過程中面臨的障礙之一。通過老百姓熟悉的“家庭醫(yī)生”做工作，部分村民也意識到康復(fù)治療期沒必要在大醫(yī)院，回到衛(wèi)生院更方便實(shí)惠。

  患者王興蘭的兒子吳華果拿出兩張中醫(yī)院和衛(wèi)生院的住院醫(yī)藥費(fèi)專用收據(jù)，分別顯示花費(fèi)13788.36元和 3243.16元?！斑@次節(jié)約了五六千元的住院費(fèi)，深刻體會到了分級診療政策的實(shí)惠?！眳侨A果說，如果沒有上下轉(zhuǎn)診，還要花掉很多冤枉錢。

  從“家庭醫(yī)生”到“駐村醫(yī)生”

  撬動分級診療

  “衛(wèi)生院臨床醫(yī)生不僅是‘家庭醫(yī)生’，更是‘駐村醫(yī)生’”。隆盛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的醫(yī)生蒲曉東說。家庭醫(yī)生不能坐等患者上門，而是組建服務(wù)團(tuán)隊，提供主動連續(xù)的***。他認(rèn)為，只有走村入戶，掌握老百姓的身體健康情況，才能更大程度改善基層百姓就醫(yī)的盲目性，提高百姓對基層醫(yī)生的信任度，最后才能逐步實(shí)現(xiàn)首診在基層、雙向轉(zhuǎn)診的目標(biāo)。

  據(jù)了解，重慶市計劃在2017年全面啟動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。綦江區(qū)衛(wèi)生計生委主任張家倫介紹，隆盛鎮(zhèn)從2016年3月開始試點(diǎn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，按照“一名醫(yī)生搭配一名鎮(zhèn)衛(wèi)生院公衛(wèi)人員一名鄉(xiāng)村醫(yī)生一名計生專干”的模式，組建8個家庭醫(yī)生醫(yī)療組，每組負(fù)責(zé)兩至三個村（居），對隆盛鎮(zhèn)18個村（居）實(shí)行分片負(fù)責(zé)制。

  根據(jù)簽約協(xié)議規(guī)定，“家庭醫(yī)生”必須定期給簽約村民體檢，尤其是簽約對象中的殘疾人、老年人、慢性病患者，如果他們要求***，“家庭醫(yī)生”必須隨叫隨到，當(dāng)病情需要轉(zhuǎn)到大醫(yī)院診治時，應(yīng)幫助村民轉(zhuǎn)診預(yù)約。“家庭醫(yī)生”這種點(diǎn)對點(diǎn)、零距離、全方位的醫(yī)療保健服務(wù)受到基層老百姓的歡迎。

  2017年，綦江區(qū)計劃開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的街鎮(zhèn)實(shí)現(xiàn)全覆蓋，實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)32.58萬人，常住人口簽約覆蓋率達(dá)40%，其中城鎮(zhèn)常住人口簽約覆蓋率30%，實(shí)現(xiàn)11.92萬城鎮(zhèn)居民簽約家庭醫(yī)生，農(nóng)村地區(qū)常住人口簽約覆蓋率50%，實(shí)現(xiàn)20.66萬農(nóng)村居民簽約家庭醫(yī)生，重點(diǎn)人群簽約覆蓋率達(dá)60%以上，建卡貧困戶、計劃生育特殊家庭簽約服務(wù)實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

  家庭醫(yī)生簽約服務(wù)面臨多重掣肘

  截至今年2月底，綦江區(qū)已組建家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊154個，團(tuán)隊人員總數(shù)467人，城鎮(zhèn)簽約1642人，覆蓋率為0.41%，農(nóng)村簽約3387人，覆蓋率0.70%，重點(diǎn)人群簽約2915人，覆蓋率1.70%。數(shù)據(jù)顯示，目前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作雖然取得成效，但仍然呈現(xiàn)“叫好不叫座”的局面。究其原因，業(yè)內(nèi)人士分析，目前全科醫(yī)生缺口大、醫(yī)保杠桿作用不明顯、雙向轉(zhuǎn)診缺乏配套細(xì)則、基層藥品種類不足等多重掣肘。

  一是全科醫(yī)生缺口大，制約分級診療的落實(shí)。在基層，百姓最需要全科醫(yī)生，有研究報告顯示，目前全國全科醫(yī)生比例約為5.6%，而在英國、加拿大等國家，這一數(shù)字為50%以上。以綦江隆盛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院為例，該院在臨床行醫(yī)的醫(yī)生13名，其中有8名醫(yī)生參與家庭醫(yī)生服務(wù)工作，這其中僅2名為全科醫(yī)生。鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院院長王宇說，現(xiàn)實(shí)工作中，醫(yī)院對全科醫(yī)生的需求為18名。

  二是醫(yī)保杠桿作用不明顯。綦江區(qū)衛(wèi)計委主任張家倫指出，現(xiàn)行的醫(yī)保制度對社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診沒有明確的限制，不足以推動分級診療。根據(jù)起付點(diǎn)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，有些地區(qū)三二一級醫(yī)院可報銷比例的最大極差不過10%，報銷差別沒多大，患者寧可多花一點(diǎn)錢去大醫(yī)院看病。

  三是缺乏統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)制度和監(jiān)督機(jī)制。張家倫指出，當(dāng)前我國的轉(zhuǎn)診體系各地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)不一，而且沒有明確的向上轉(zhuǎn)診和向下轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)，造成轉(zhuǎn)診系統(tǒng)混亂、雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的不完善，易導(dǎo)致醫(yī)療行為的不規(guī)范，很難明確哪些疾病、哪種病發(fā)程度需要轉(zhuǎn)診。此外，轉(zhuǎn)診制度也缺乏明確的監(jiān)督管理機(jī)制，難以對醫(yī)患保三方的行為進(jìn)行約束，因此不可避免地影響到分級診療制度的有序開展。

  對此，專家認(rèn)為，應(yīng)制定適合我國國情的分級診療的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，使各地各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對分級診療有章可循，避免隨意性，縮小不同地區(qū)之間的差異性，使基本醫(yī)療服務(wù)逐步達(dá)到同質(zhì)化和分級診療標(biāo)準(zhǔn)化。

  四是基層用藥范圍過窄?！坝袝r患者不愿來衛(wèi)生院看病，不僅和缺少人才有關(guān)，有時候也和少藥的現(xiàn)狀有關(guān)。”王宇告訴記者，曾有一名醫(yī)生的小孩急性傷口感染，急需一種抗感染的藥物，然而衛(wèi)生院沒有，只能緊急將孩子送至上級醫(yī)院，基層經(jīng)常缺藥、少藥，尤其是許多慢性病的治療用藥不在基本藥物目錄內(nèi)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥物的缺乏使許多患者不得不選擇在大醫(yī)院就診，嚴(yán)重阻礙了分級診療的落實(shí)。鑒于此，應(yīng)改善基層藥物目錄，使基層用藥目錄與大醫(yī)院目錄同疇，確?；颊咛貏e是慢性病患者在大醫(yī)院診斷和治療方案確定后，轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療和管理，能夠滿足其用藥需求。