手術是原發(fā)性肝癌[最常見的是肝細胞性肝癌（HCC）]的主要治療手段，能手術切除的患者生存期顯著高于無法手術的患者。筆者所在科室進行R0切除的肝癌患者，術后5年生存率達到50%。但是，肝切除后70%患者仍會復發(fā)，這一方面與肝硬化、腫瘤分期等有關，另一方面則是由于受到肝炎病毒**的影響。肝癌的圍手術期治療中，肝炎治療是一個容易被忽視的重要內(nèi)容。

    術前抗病毒治療

    在我國，多數(shù)肝炎患者沒有進行規(guī)律的抗病毒治療及體檢，所以很多患者是偶然發(fā)現(xiàn)罹患肝癌，同時檢測發(fā)現(xiàn)乙肝病毒（HBV）DNA**量升高。這部分患者術前如何進行抗病毒治療，是否應進行一段時間的抗病毒治療后手術，HBVDNA降低到什么程度時進行手術等問題都沒有相關研究。

    庫博（KuboS）、楊（TYang）及洪（IvanF.N.Hung）等人的研究（研究1——3）均提示病毒載量（HBVDNA）可能與HCC患者術后的肝功能、生存期以及復發(fā)有關。所以，術前若能口服一段時間抗病毒藥物，降低HBVDNA水平，既有利于患者術后短期肝功能的恢復，也有利于其長期預后。但需要強調(diào)的是，有手術機會的肝癌患者應盡快手術，不可無限期抗病毒治療。我國《HBV/丙肝病毒（HCV）相關性肝細胞癌抗病毒治療專家建議》解讀中指出，雖然缺乏術前短期抗病毒治療的循證醫(yī)學證據(jù)，但仍建議對HBV相關性HCC應盡早、果斷抗病毒治療，圍診斷期即抗病毒治療，手術前應予以1周以上的抗病毒治療。

    術后抗病毒治療

    術后應用抗病毒治療能降低HCC的復發(fā)率和死亡率。一項**的大樣本對照研究（研究4）的結果顯示，術后接受核苷（酸）類似物（NA）治療的HCC患者，其術后復發(fā)率和死亡率均顯著低于未接受NA治療者，復發(fā)和死亡的比例均至少降低50%。上海東方肝膽醫(yī)院的一項研究（研究5）也得到類似結果，接受NA治療可降低術后復發(fā)率，同時提高患者生存。另外，該研究還發(fā)現(xiàn)NA治療可以增加殘肝體積。

    香港的一項研究（研究6）發(fā)現(xiàn)，術后應用干擾素α治療也可以提***BV相關性HCC患者的生存率。

    肝癌治療引起的病毒激活

    對HBVDNA陰性的HCC患者進行肝動脈栓塞化療（TACE）、射頻消融（RFA）、化療或放療時，14.5%——36%的患者會出現(xiàn)病毒再激活。上海東方肝膽醫(yī)院的一項研究（研究7）表明，肝切除手術后也會發(fā)生病毒再激活。

    而另一項研究（研究8）發(fā)現(xiàn)，HBV相關性HCC患者圍手術期進行預防性抗病毒治療能顯著降低病毒再激活的發(fā)生，促進肝功能恢復?！禜BV/HCV相關性肝細胞癌抗病毒治療專家建議》指出，HBVDNA陰性但乙肝表面抗原（HBsAg）陽性者治療前應該開始抗病毒治療。

    研究1 KuboS等的研究發(fā)現(xiàn)，術前病毒載量低者，術后天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）峰值明顯低于病毒載量高者。

    研究2 TYang等的研究表明，術前HBVDNA較低的患者比HBVDNA較高者的復發(fā)時間延長，生存期也明顯延長。

    研究3 IvanF.N.Hung等的研究表明，病毒載量大于2000IU/ml是術后復發(fā)最重要的因素。（香港）

    研究4 一項大樣本對照研究共納入4569例HBV相關性HCC手術患者，其中518例術后接受NA治療，另外4051例未接受NA治療。隨訪結果表明，NA組患者復發(fā)率為20.5%，未接受NA組患者復發(fā)率為43.6%;NA組死亡率為10.6%，未接受NA組為28.3%;兩組數(shù)據(jù)均有顯著性差異。回歸分析表明，應用NA是降低HCC術后復發(fā)的***影響因素。（**）

    研究5 HBV相關性HCC手術患者，術后6個月時進行NA治療者殘肝體積增加78.0±40.1cm3/m2，而未進行NA治療者殘肝體積增加35.8±56.0cm3/m2，兩者有顯著性差異。兩組患者的1年復發(fā)率分別為76.7%和91.7%，1年生存率分別為41.9%和33.3%。（上海東方肝膽醫(yī)院）

    研究6 對TNM分期為Ⅲ——ⅣA期的HCC患者，術后應用干擾素α治療，其1年、3年、5年生存率分別為95%、68%、68%，對照組則為68%、47%、24%，兩組差異有統(tǒng)計學意義。（香港）

    研究7 肝切除術后19.1%的患者出現(xiàn)病毒再激活，其中，術前HBVDNA陰性者有16.7%發(fā)生病毒再激活，而術前HBVDNA陽性者則有29.4%發(fā)生病毒再激活。（上海東方肝膽醫(yī)院）

    研究8 未接受抗病毒治療者術后病毒再激活比例為21.1%，而抗病毒治療后僅有1.6%的患者發(fā)生病毒再激活。發(fā)生病毒再激活者中，僅有37.5%的患者術后1個月時肝功能降至正常；而未發(fā)生病毒再激活者中，86.8%的患者術后1個月時肝功能降至正常。兩組結果均有顯著性差異。（上海東方肝膽醫(yī)院）

    抗病毒治療藥物

    藥物選擇上，常用的抗病毒藥物有NA和干擾素α，其中NA包括拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定、替諾福韋酯。

    干擾素α是免疫調(diào)節(jié)劑，既有抗病毒作用，也有抗腫瘤作用。使用干擾素α需要患者的肝功能為ChildA級且脾亢不能太嚴重，同時有8%——20%患者無法耐受干擾素α的副作用，因此在一定程度上限制了干擾素α的使用。

    NA僅需口服，副作用小，應用更加方便。目前的研究中，使用較多的NA仍然是拉米夫定，主要原因是其價格較低，但是鑒于拉米夫定的高耐藥率，《HBV/HCV相關性肝細胞癌抗病毒治療專家共識》建議優(yōu)先選擇強效高耐藥屏障藥物，如恩替卡韋或替諾福韋酯。需要注意的是，恩替卡韋須空腹服用（服藥前后2小時均不能進食），所以，一般建議患者睡前口服（睡前2小時不進食）。

    HCV相關HCC的抗肝炎治療

    HCV相關性HCC的發(fā)病率遠低于HBV相關性HCC，所以其相關研究較少。

    對于HCVRNA陽性的HCC患者，在肝功能允許的情況下，可采用標準抗HCV治療方案，即聚乙二醇干擾素α聯(lián)合利巴韋林（參考《丙型肝炎防止指南》，由?？漆t(yī)師制定治療方案）。

    而對于HCVRNA陰性的HCC患者，是否應預防性治療，目前沒有相關研究。由于近期丙肝的治療有巨大進展，待副作用小的口服抗丙肝藥物普及后，相信對HCV相關性HCC患者圍手術期的抗肝炎治療也會產(chǎn)生積極的影響。

    小結

    肝癌不同于肺癌、胃癌、腸癌等，其預后不僅僅與腫瘤有關，還與患者的剩余肝功能有關，即涉及到肝炎、肝硬化的問題。因此，在選擇HCC的治療方法時，應強調(diào)對基礎肝病的關注和治療。

    圍手術期應不應該使用NA已經(jīng)不是爭議點，問題在于何時開始應用、應用多長時間。總體來看，應遵循“早用慎停”的原則。

    在進行手術切除、肝移植、RFA、TACE、放療及系統(tǒng)治療（化療及靶向治療）時，應積極檢測病毒載量，對HBVDNA高者積極予以抗病毒治療，HBVDNA不高者可予預防性抗病毒治療，術后則提倡規(guī)范的抗病毒治療。停藥應根據(jù)《慢性乙型肝炎防止指南》原則，謹慎停藥，加強監(jiān)測。

    總之，重視肝癌患者圍手術期的肝炎管理，在肝癌的治療過程中具有重要意義。