【新聞事件】：今天美國處方藥管理公司Express Sc**ts和CVS先后把Vivus的減肥藥Qysmia從支付目錄中剔除，這令本來就不景氣的Qysmia更加雪上加霜。上周Vivus宣布將削減50%的Qysmia消瘦人員以控制開銷，但這個(gè)舉措顯然不能增加Qysmia的消瘦。與Qysmia同時(shí)代的Belviq和Contrave也是步履艱難。最近上市的Saxenda需要注射，療效也一般。在研的beloranib也是注射劑，而且目前只針對一個(gè)很小的特殊人群。減肥藥市場為何就一直胖不起來呢？

    【藥源解析】： 隨著高熱量飲食的流行和重體力勞動(dòng)的減少肥胖成為一個(gè)全球健康問題，美國有30%以上的肥胖人口，所以潛在市場十分龐大。自有記錄以來，全球人均壽命在持續(xù)穩(wěn)定上升。肥胖有可能逆轉(zhuǎn)這個(gè)趨勢。如果肥胖不能得到有效控制，人均壽命可能會(huì)第一次出現(xiàn)下降趨勢。肥胖是諸多慢性病尤其是糖尿病的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，減肥可以一舉多得，同時(shí)控制多種常見慢性疾病。那為什么減肥藥物卻消瘦并不太好呢？這里的原因錯(cuò)綜復(fù)雜，并非單一因素造成。

    首先很多人并不認(rèn)為肥胖是疾病，認(rèn)為肥胖只是美觀問題。所以無論患者和支付部門都認(rèn)為減肥藥必須絕對安全才值得使用，令減肥藥的開發(fā)難度大大增加。當(dāng)然改變這個(gè)看法最好的辦法是用臨床試驗(yàn)證明減少5%體重也能帶來相當(dāng)健康受益，但這種實(shí)驗(yàn)成本很高，如果沒有大藥廠的參與很難做到。這個(gè)下面還會(huì)講到。

    其次是療效。人類進(jìn)化的兩個(gè)最重要目標(biāo)是保護(hù)攝入能量和抵御和其它物種為爭奪能量受傷帶來的感染（免疫系統(tǒng)）。所以要干擾能量儲(chǔ)存系統(tǒng)非常困難。除了Qysmia所有減肥藥都只能降低——5%體重。這個(gè)療效到底有多大健康受益現(xiàn)在沒有定論，但對于一個(gè)體重200斤的患者肯定不會(huì)不惜一切代價(jià)（如副作用和金錢）來降低10斤體重。

    第三就是副作用。20年前曾有一個(gè)風(fēng)靡一時(shí)的減肥藥叫做Phen-fen，是phentermine（芬特明）和fenfluramine（氟**）的復(fù)方組合，但后來發(fā)現(xiàn)有心臟損傷副作用，結(jié)果打官司令廠家（惠氏）賠了200多億美元。加上后來的糖尿病藥物羅格列酮事件，現(xiàn)在FDA所有減肥藥要做心血管安全性實(shí)驗(yàn)。多數(shù)減肥藥是通過中樞抑制食欲或興奮中樞，而這些GPCR受體普遍選擇性欠佳，所以都有一些副作用。這是醫(yī)生不愿使用減肥藥的一個(gè)主要原因。

    還有一個(gè)因素是芬特明，就是Phen-fen組合中的那個(gè)phen。芬特明只被批準(zhǔn)用于短期減肥（<3個(gè)月）但并不是因?yàn)椴荒荛L期使用，而是因?yàn)檫@個(gè)藥很老。當(dāng)時(shí)上市要求低，所以做三個(gè)月實(shí)驗(yàn)就夠了。但實(shí)際使用中醫(yī)生非常相信這個(gè)產(chǎn)品，多年來一直是減肥首選藥物，現(xiàn)在占減肥市場的80%。

    最后就是推廣問題。肥胖是經(jīng)典的重磅藥物市場，需要大量消瘦人員和針對終端患者的推廣。這可能是Vivus犯的最大錯(cuò)誤。Qysmia能降低10%體重，論療效絕對天下第一。所以Vivus以為酒好不拍巷子深，拒絕與大藥廠合作。Orexigen和武田的合作因?yàn)樗麄兩米怨_未結(jié)束臨床實(shí)驗(yàn)而鬧的不可開交。Arena的合作伙伴衛(wèi)材也難以勝任推動(dòng)這樣一個(gè)復(fù)雜市場的能力和規(guī)模。減肥市場需要當(dāng)年默沙東開辟他汀市場的能量和執(zhí)行力，當(dāng)然也需要洛伐他汀那樣的顛覆性藥物。