急性心肌梗死發(fā)生在妊娠期間，常導致母親和胎兒發(fā)病率和死亡率升高。和幾十年前相比，高齡產(chǎn)婦、流行性肥胖、慢性高血壓和糖尿病的高發(fā)生率，這些因素讓心肌梗死在妊娠期間更為常見。孕婦心源性死亡最常見的兩個原因是主動脈夾層和心肌梗死。

    此外，與同年齡的非妊娠女性相比，孕期和產(chǎn)后由于血液呈高凝狀態(tài)，心肌梗死危險因素的等級由 3 級增加到 4 級。患有急性冠脈綜合征的孕婦初期如何進行基本的藥物治療，美國德克薩斯大學加爾維斯頓醫(yī)學部的 Pacheco 教授等對此進行分類討論，詳細闡述用藥基本原則和相關禁忌，并將結(jié)論發(fā)表在 Clinical Obstetrics and Gynecology 雜志上。

    急性心梗最常見的原因是動脈粥樣硬化斑塊（由血小板凝集形成的）破裂導致冠狀動脈的急性堵塞。部分堵塞導致非 ST 段抬高型心肌梗死，完全堵塞引起 ST 段抬高型心肌梗死。非動脈粥樣硬化因素導致的心梗的原因包括動脈炎、冠狀動脈夾層、原發(fā)性心肌病、來自左心腔或心內(nèi)膜炎的栓子、主動脈夾層延伸至冠脈的動脈炎等。

    心梗的癥狀比心絞痛的癥狀更強烈，一般持續(xù) 15 到 20 分鐘?；颊咄ǔＶ髟V胸痛或壓迫感（有可能放射到下巴、頸部或前臂）、窒息感、嘔吐、腹瀉、眩暈。嚴重的病例可能表現(xiàn)為低血壓和心源性休克。

    非典型癥狀在女性患者和糖尿病患者中常見，表現(xiàn)為尖銳的胸痛、無痛性心梗、消化不良、上腹部疼痛等?？梢傻呐R床診斷通常由心電圖的改變和心肌壞死標志物的升高來確診?；颊甙葱碾妶D結(jié)果分為 ST 段抬高型心肌梗死和非 ST 段抬高型心肌梗死。兩者的區(qū)別決定治療策略的不同。非 ST 段抬高型心電圖通常表現(xiàn)為連續(xù)兩個導聯(lián) ST 段的壓低或者 T 波倒置，但也可能變化甚微，甚至是正常心電圖的初始部分。

    ST 段抬高型心電圖通常顯示連續(xù)兩個導聯(lián)的 ST 段抬高，一個新發(fā)的或者不確定的左束支阻滯，或者顯示右側(cè)胸導聯(lián) ST 段壓低（V1 到 V4），提示后壁心肌梗死。正常心電圖并不能排除冠脈事件，高達 18% 的患者初始心電圖正常卻發(fā)生心梗。

    肌鈣蛋白 I 和肌鈣蛋白 T 是心肌壞死最敏感和特異的指標。指標升高表明心肌壞死，某些其他情況也可能使其升高。心肌炎和心包炎，細胞因子類物質(zhì)損傷心肌細胞，導致肌鈣蛋白的滲出，指標上升。心室內(nèi)部壓力升高，例如急性肺栓塞，右心室壓力升高或者高血壓緊急事件中左心室壓力急劇升高可能壓迫心內(nèi)膜下小血管，出現(xiàn)彌漫性的缺血和肌鈣蛋白滲出。

    癥狀發(fā)生 4-6 小時內(nèi)，肌鈣蛋白在血清中可以檢測出，一旦升高，肌鈣蛋白會持續(xù) 1-2 個星期。正常妊娠期間，肌鈣蛋白不會升高，因此任何升高都被考慮為異常情況?？傊?，心梗的診斷基于臨床表現(xiàn)，由心電圖改變和肌鈣蛋白升高支持。

    非 ST 段抬高型心肌梗死的治療

    最基本的做法是確保呼吸道通暢，維持血液動力學和心跳節(jié)律的穩(wěn)定。常規(guī)給予吸氧治療，持續(xù)的胸痛可以舌下含服硝酸甘油，硫酸**堿類或者靜脈點滴硝酸甘油。右心室壁心肌梗死的案例中使用硝酸甘油是不恰當?shù)?，因為硝酸甘油可以顯著擴張靜脈減輕前負荷。硝酸甘油作用于冠狀動脈減輕前后負荷，隨之可以降低氧耗。

    如果舌下含服無效，可以考慮靜脈給藥。**有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用，也可以擴張靜脈降低前負荷。最近一些研究提出**在非 ST 段抬高型心肌梗死中使用安全性的問題，由于**的使用可以導致低血壓，所以在非 ST 段抬高型心梗中，**被降為 IIa 推薦用藥。

    心動過速和高血壓需要用β受體阻滯劑或者鈣離子通道阻滯劑處理和治療，美托洛爾、阿替洛爾、或艾司洛爾等都可以使用。如果患者表現(xiàn)為持續(xù)的胸痛、心動過速或高血壓的話，應該首選靜脈途徑，如果沒有這些癥狀，那么口服給藥較好。

    若患者表現(xiàn)為收縮壓較低（<120mmHg）心動過速（心律 >110 次 /min），這種情況下，心動過速作為一種代償，為了維持足夠的心輸出量。理想情況下，在這類人群使用β受體阻滯劑之前應該做超聲心動圖掃描，因為如果心室收縮性嚴重下降，可以預防心源性休克的發(fā)生。

    以下患者不適合使用β受體阻滯劑：

    ①嚴重的哮喘或慢性阻塞性肺部疾??；左心衰所致的肺水腫；②收縮壓 <100 mmHg;Ⅱ度或Ⅲ度的心臟傳導阻滯；③心動過緩（心律 <60/min）。

    患有反應性呼吸道疾病，持續(xù)的心絞痛和心動過速的患者禁用β受體阻滯劑，可以考慮選用選擇性鈣通道阻滯劑，例如地爾硫卓和維拉帕米等。心肌梗死患者推薦使用他汀類藥物（阿托伐他汀 80 mg/d），正因為它們具有抗炎、抗氧化的性質(zhì)，可以穩(wěn)定血小板，減少再次梗死的次數(shù)，使用過程中很少出現(xiàn)心律失常。盡管他汀類藥物在妊娠期間看似安全，但在獲得更多數(shù)據(jù)以前，并不建議使用。

    血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 / 血管緊張素受體阻斷劑在前壁心肌梗死且左室射血分數(shù) <40% 的患者中取得明顯的效果。據(jù)報道，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 / 血管緊張素受體阻斷劑可以降低心梗后心室重塑。妊娠期間，因為可能增加先天性畸形和新生兒腎衰竭的風險而被禁用。

    抗血小板藥物在非 ST 段抬高型心肌梗死的治療中扮演至關重要的角色。急性心梗中阿司匹林和氯吡格雷的使用最廣泛，在妊娠期間也可以應用。與單一使用阿司匹林相比，阿司匹林和氯吡格雷的聯(lián)合可以降低 20% 的心血管事件。首次應大劑量給藥，接下來第二天維持劑量，阿司匹林或者氯吡格雷兩者任何一方加大劑量并未提示效果更佳。

    接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）之前，不建議使用糖蛋白 IIb/IIIa 抑制劑（如埃替非巴肽和阿昔單抗等）。后者在非 ST 段抬高型心肌梗死治療中，它屬于保守藥物，使用的結(jié)果并沒有得到明確的改善，反而會導致出血率的增加。如果妊娠時接受 PCI 治療需要使用的話，則可以使用。雖然數(shù)具有限，卻沒有出現(xiàn)致畸性的證據(jù)。

    臨床醫(yī)生提出的溶栓治療，最常用的是普通肝素和低分子肝素。被考慮為“低風險”或者選擇保守治療的患者，依諾肝素優(yōu)于普通肝素。被認定為“高風險”的患者除了最佳的藥物治療外，在發(fā)病 24-48 小時內(nèi)應該接受侵入性治療（血管造影術或者血管重建術），普通肝素和低分子肝素效果相同，幾乎沒有出血并發(fā)癥。

    非 ST 段抬高型心肌梗死，危險因素分級在選擇最佳治療方案中十分重要?？墒褂貌煌奈ｋU因素分級量表評估患者的等級（TIMI 危險評分和 GRACE 模型）。藥物治療失敗的患者，TIMI 危險評分高，那么在發(fā)病 24-48 小時內(nèi)應該接受侵入性治療。

    評分低的患者最好應接受多種藥物聯(lián)合治療（他汀類、依諾肝素、阿司匹林、氯吡格雷、β受體阻滯劑），周期性發(fā)作或反復發(fā)作的心肌缺血可以考慮心導管介入術。如果低評分組患者接受早期侵入性治療，將會導致更糟糕的后果，臨床上應避免出現(xiàn)。

    推薦患者支架植入后 1 年內(nèi)必須進行抗凝治療，最近指南推薦低劑量的阿司匹林和替卡格雷聯(lián)合代替其與氯吡格雷的組合。雖然阿司匹林和氯吡格雷可以在妊娠期間聯(lián)合使用，但由于存在替卡格雷妊娠時使用的數(shù)據(jù)，雖然數(shù)據(jù)不多，還是有證可循。1 年后，單一抗凝治療用低劑量的阿司匹林就足矣。

    ST 段抬高型心肌梗死的治療

    ST 段抬高型心肌梗死的治療，最重要的干預措施是提供早期的血管重建，實施靜脈內(nèi)溶栓或者用 PCI 替代冠脈支架的植入。

    PCI 介入技術是再灌注治療的首選。妊娠期間，醫(yī)院如果沒有實施 PCI 的能力，且孕婦沒有絕對禁忌癥，臨床建議使用重組組織型纖溶酶原激活劑（r-TPA）進行系統(tǒng)性溶栓治療。r-TPA 并不通過胎盤，但可能會導致胎盤后出血。癥狀發(fā)生 12 小時內(nèi)溶栓治療效果較好，如果距離癥狀首發(fā)時間超過 24 小時，則不建議進行溶栓。ST 段抬高型心肌梗死溶栓治療的禁忌癥有：

    ①顱內(nèi)出血史；

    ②可疑的主動脈夾層；

    ③新發(fā)的活動性出血；

    ④重度高血壓（不易控制）；

    ⑤大腦動靜脈畸形或腦部腫瘤；

    ⑥近 3 個月，頭部外傷或缺血性腦卒中發(fā)作史；⑦近 2 個月神經(jīng)外科手術史；

    ⑧近 3 周內(nèi)動過大的手術，使用抗凝藥或心肺復蘇超過 10 分鐘等。

    支架植入優(yōu)于簡單的冠狀動脈球囊擴張術，PCI 利用冠脈造影的造影劑標記病灶，在受損血管處植入支架。臨床上支架主要分兩大類：金屬裸支架（BMS）和藥物洗脫支架（DES）。BMS 的優(yōu)點在于植入 4-6 周內(nèi)發(fā)生內(nèi)皮化，因此可以降低早期支架血栓形成的風險，缺點在于缺乏抗增殖的藥物，造成再狹窄的幾率較高。

    DES 可以釋放抗增殖的藥物，如依維莫司，佐他莫司等可以降低再狹窄風險，但會延遲內(nèi)皮化。DES 需要至少 3-6 個月的抗凝治療來降低早期形成支架血栓的風險。盡管如此，兩種支架都建議抗凝治療 1 年，之后還是低劑量阿司匹林單一用藥，持續(xù)終生。分娩期間，氯吡格雷可能被迫停用，但支架在權衡利弊后也可以植入。

    ST 段抬高型心肌梗死實施 PCI 之前的藥物治療原則和上述非 ST 段抬高型心肌梗死大體一致。一般妊娠期間心肌梗死治療的基本原則不變，除了血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，血管緊張素受體阻斷劑，他汀類還有所有對胎兒不利的藥物。如果患者需要經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），不應該因考慮對胎兒的輻射而推遲，可以使用腹部屏障限制胎兒射線暴露。

    根據(jù)美國婦產(chǎn)科協(xié)會建議，PCI 中射線的數(shù)量不達到胎兒射線暴露的上限時整個過程是安全的。熒光鏡檢查時間應當盡可能減少。推薦 24 孕周后，進行連續(xù)電子胎兒監(jiān)護。一項研究認為**可以保護心肌細胞免于凋亡，還可以限制梗死面積，然而，另一項研究卻認為它增加梗死的面積。如果恰逢心梗期間早產(chǎn)兒分娩的話，那么使用類固醇類促使胎兒肺成熟是合理的。

    有些文獻建議如果發(fā)生心梗時間超過 2 周，心肌層已經(jīng)恢復，**分娩可能安全，然而這個時間段延遲分娩才是合理的。忽略嚴格的時間限制，不管是**分娩還是剖腹產(chǎn)，為避免心動過速和焦慮而鎮(zhèn)痛反而增加心肌耗氧，分娩期間倍他樂克應當持續(xù)使用。如果可以進行**試產(chǎn)的話，手術鉗和真空吸引器的使用可以縮短產(chǎn)程，減少孕婦的用力。

    冠狀動脈夾層是非常罕見的情況，但在圍產(chǎn)期有冠脈綜合征的患者中也應該考慮存在。在心梗孕婦產(chǎn)后，冠脈造影發(fā)現(xiàn)多達 35% 出現(xiàn)冠狀動脈夾層，多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)后前兩周。夾層通常引起動脈管壁血腫，可能將血管堵塞，抗血小板凝集保持血管開放非常重要。臨床表現(xiàn)和左冠脈 ST 段抬高型心梗類似，最初的基本治療治療也相似。診斷常由冠狀動脈造影證實，治療選擇冠狀動脈支架植入術。