近期在《臨床內(nèi)分泌與代謝雜志》（Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism）上發(fā)表的一篇文章，探討了對(duì)初次甲狀腺細(xì)針穿刺（FNA）發(fā)現(xiàn)的良性甲狀腺結(jié)節(jié)如何確定最理想或合適的時(shí)間進(jìn)行干預(yù)。（J Clin Endocrinol Metab 2014 Feb;99（2）：510-6）

    研究者從所在機(jī)構(gòu)經(jīng)FNA證實(shí)為甲狀腺良性結(jié)節(jié)的2010例患者中，以超聲檢查下甲狀腺結(jié)節(jié)大于1cm且促甲狀腺激素水平正?；蛏邽闂l件，篩選出1369例符合條件的患者進(jìn)行后續(xù)研究。

    對(duì)初步篩選患者的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)（如臨床檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、手術(shù)病理報(bào)告和甲狀腺超聲檢查等）進(jìn)行回顧，以確定甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)和最終入選研究的患者。此項(xiàng)隊(duì)列研究中女性患者占89.9%,平均年齡50歲，平均結(jié)節(jié)大小為2.4cm.

    對(duì)所有患者進(jìn)行平均為期8.5年的隨訪（0.25-18.1年不等），其中有44%的患者隨訪監(jiān)測(cè)時(shí)間超過(guò)10年。有24%的患者（325/1369）接受了甲狀腺切除，其余76%的患者（n=1014）在最后一次隨訪時(shí)再次進(jìn)行評(píng)估分析。

    有意思的是，在經(jīng)病理學(xué)檢查確認(rèn)為甲狀腺癌的患者中， 有1.3%（n=18）的患者FNA結(jié)果出現(xiàn)假陰性，且其中絕大部分為甲狀腺**狀癌（89%,n=16）。

    研究期間未發(fā)生甲狀腺癌相關(guān)死亡事件。

    在FNA確定為良性甲狀腺結(jié)節(jié)后，盡早或多次進(jìn)行甲狀腺超聲隨訪是否有助于降低FNA檢查的假陰性率？這也是本次研究的重點(diǎn)。相關(guān)結(jié)果顯示，若在FNA檢查后2年、3年或4年之內(nèi)進(jìn)行超聲隨訪，假陰性率分別為7.5%、7.8%和8.2%;若在2年、3年或4年之后再行超聲隨訪，假陰性率分別為7.5%、6.6%和4.5%（P值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。

    甲狀腺超聲檢查為良性結(jié)節(jié)但后續(xù)經(jīng)甲狀腺切除術(shù)證實(shí)為甲狀腺癌這一事件的發(fā)生頻率是本次研究的重點(diǎn)。結(jié)果顯示，如果在后續(xù)2年、3年或4年之內(nèi)進(jìn)行超聲隨訪，分別有7.5%、6.6%和8.2%的患者FNA檢查存在假陰性；此外，使用FNA作為確定良惡性的標(biāo)準(zhǔn)，在隨訪2、3和4年的時(shí)間里分別有7.4%,6.6%和4.5%的假陰性率。但這些差異并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    基于上述研究結(jié)果（即甲狀腺癌相關(guān)死亡率低，雖然有假陰性率但相應(yīng)死亡率并未增加），研究者得出以下結(jié)論：“這些結(jié)果支持，對(duì)于初次FNA確認(rèn)為良性結(jié)節(jié)的患者，建議在2——4年后對(duì)其甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性進(jìn)行重新評(píng)估。”

    未解決問(wèn)題

    Nou等人的這篇文章對(duì)內(nèi)分泌臨床實(shí)踐具有重要指導(dǎo)價(jià)值，在良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行甲狀腺超聲檢查的隨訪頻率方面給出了合理的指導(dǎo)意見(jiàn)。

    然而，也有幾個(gè)問(wèn)題需要注意。1.作為一個(gè)回顧性設(shè)計(jì)，這個(gè)研究本身存在的問(wèn)題。研究沒(méi)有在甲狀腺結(jié)節(jié)確診之前對(duì)結(jié)節(jié)的系統(tǒng)性評(píng)估，無(wú)法確定結(jié)節(jié)的范圍，只能以每個(gè)患者為參照進(jìn)行二維水平上的自身比較。2.細(xì)胞學(xué)病理學(xué)家的經(jīng)驗(yàn)不同，因此限制了這些結(jié)果推廣至其他研究機(jī)構(gòu)。

    此外，大部分患者沒(méi)有接受手術(shù)治療，所以這些患者中的甲狀腺癌可能并沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)。作者也在文中提到，有些甲狀腺結(jié)節(jié)患者可能是在研究終止觀察后才接受的甲狀腺切除治療。

    目前公認(rèn)的觀點(diǎn)是，根據(jù)病史、體格檢查和甲狀腺超聲結(jié)果來(lái)監(jiān)測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)十分重要，可確認(rèn)結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)情況及其結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)是否有惡變?yōu)榧谞钕侔┑膬A向。在這種情況下可以復(fù)查甲狀腺FNA.雖然良性甲狀腺結(jié)節(jié)也會(huì)生長(zhǎng)，但在絕大多數(shù)情況下甲狀腺FNA檢查結(jié)合超聲、病史和體格檢查都能鑒別出結(jié)節(jié)的良惡性。

    現(xiàn)行的推薦意見(jiàn)

    美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）已經(jīng)發(fā)布了針對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)治療的指南，其中包括對(duì)經(jīng)FNA檢查確認(rèn)為良性甲狀腺結(jié)節(jié)的監(jiān)測(cè)建議。

    指南中寫(xiě)道：“初次FNA檢查后所有良性甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)連續(xù)行超聲隨訪6——18個(gè)月。如果結(jié)節(jié)大小沒(méi)有改變（即實(shí)性結(jié)節(jié)或囊實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部分的體積改變小于50%或至少兩個(gè)方位的尺寸增加小于20%），則下次的臨床或超聲檢查隨訪間隔時(shí)間可延長(zhǎng)，如可以3——5年檢查一次。如果通過(guò)觸診或超聲檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)增大（實(shí)性結(jié)節(jié)或囊實(shí)性結(jié)節(jié)中的實(shí)性部分的體積改變超過(guò)50%或至少兩個(gè)方位的尺寸增加20%且至少增加2mm），應(yīng)最好在超聲引導(dǎo)下再次行FNA檢查。”

    Nou等人的這項(xiàng)研究結(jié)果似乎與此前ATA指南的這些推薦意見(jiàn)一致。不同之處在于，ATA指南推薦在初次FNA檢查后6——18月進(jìn)行超聲隨訪，而Nou等人推薦在初次FNA檢查后2年時(shí)進(jìn)行再次評(píng)估。要回答這一問(wèn)題還需要開(kāi)展進(jìn)一步的前瞻性系統(tǒng)性研究。

    無(wú)疑，Nou等人的這項(xiàng)研究加深了我們對(duì)這個(gè)問(wèn)題的認(rèn)識(shí)。然而，考慮到上述提到的一些問(wèn)題，以及世界各地細(xì)胞病理學(xué)家的經(jīng)驗(yàn)存在差異，還有臨床決策中我們不希望因FNA的假陰性結(jié)果影響漏診侵襲性甲狀腺癌（雖然這種情況不太可能但仍然有可能性），目前我個(gè)人的推薦仍然是在初次FNA檢查后6——18月再行甲狀腺超聲檢查，后續(xù)可依據(jù)Nou等人和ATA指南的推薦減少監(jiān)測(cè)頻率。

    目前對(duì)于經(jīng)FNA檢查為良性的甲狀腺結(jié)節(jié)患者最佳的隨訪監(jiān)測(cè)時(shí)間間隔為多長(zhǎng)仍然不明，但合理的做法可能是每1——2年進(jìn)行一次臨床、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，在初次評(píng)估后6-18月進(jìn)行首次的再評(píng)估，之后可在4——5年或間隔更長(zhǎng)時(shí)間再行評(píng)估。

    這些患者可能需要終生監(jiān)測(cè)，只是目前該領(lǐng)域的相關(guān)研究還不能明確合適的監(jiān)測(cè)時(shí)間間隔。