2014年在美國預(yù)計有12000個宮頸癌新發(fā)病例，因?qū)m頸癌死亡4000例。年齡小于50歲的女性宮頸癌發(fā)病率最高，在西班牙裔和黑人女性中更為普遍。診斷出患有宮頸癌的女性有50%從未接受過篩查，另外有10%在確診前5年未進(jìn)行篩查。

    數(shù)十年來，宮頸癌篩查系通過在宮頸上皮移行帶取細(xì)胞進(jìn)行的細(xì)胞學(xué)檢查（巴氏涂片檢查）。最近， HPV檢查也成為篩查方法的一部分，HPV是與大多數(shù)宮頸癌發(fā)生有關(guān)的病原體。

    在2014年12月3日出版的JAMA雜志上，發(fā)表了美國婦產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)會（ACOG）制定的宮頸癌篩查指南。

    推薦意見要點(diǎn)：

    宮頸癌篩查應(yīng)從21歲開始，不論是否有性行為或是否為風(fēng)險人群。

    21-29歲女性，每三年進(jìn)行一次宮頸細(xì)胞學(xué)檢查。

    30-65歲女性，每五年進(jìn)行一次宮頸細(xì)胞學(xué)檢查以及人**瘤病毒（HPV）聯(lián)合檢查，或每三年進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查作為替代篩查方法。

    宮頸癌高危女性須增加篩查頻率（HIV感染、免疫功能不全、子宮暴露于己烯雌酚或有宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變[CIN]2、CIN3或癌變）。

    如篩查陰性結(jié)果明顯并且沒有CIN2級或以上的病變，年齡超過65歲的女性可停止篩查（此前10年的最近5年間，連續(xù)3次細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果陰性或連續(xù)2次聯(lián)合檢查結(jié)果陰性）。

    宮頸細(xì)胞可經(jīng)由液體或傳統(tǒng)的宮頸涂片收集。

    單獨(dú)的HPV檢查不可作為篩查結(jié)果。

    如聯(lián)合檢查的結(jié)果出現(xiàn)意義不明確的非典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS）的細(xì)胞學(xué)結(jié)果及HPV陰性，仍按年齡繼續(xù)常規(guī)篩查。

    如聯(lián)合檢查的結(jié)果出現(xiàn)陰性細(xì)胞學(xué)結(jié)果和陽性HPV結(jié)果，則應(yīng)在12個月內(nèi)再次進(jìn)行聯(lián)合檢查或進(jìn)行HPV基因型特殊檢查。

    不論女性是否注射了HPV疫苗，篩查推薦意見一致。

    指南的源特征

    宮頸癌篩查指南由ACOG發(fā)布，后者是一個非公立性非營利的志愿組織，有55000醫(yī)生會員。由婦產(chǎn)科醫(yī)生組成的兩個臨床評審小組參與了這一指南的制訂，最終版本由ACOG的執(zhí)委會審查并批準(zhǔn)。本指南與美國癌癥學(xué)會/美國**鏡和宮頸病理學(xué)學(xué)會/美國臨床病理學(xué)會（ACS/ ASCCP/ ASCP）以及美國聯(lián)邦預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組（ USPSTF）的宮頸癌篩查指南更新在同一年度發(fā)布。

    循證基礎(chǔ)

    ACOG審查了1990年1月至2012年3月發(fā)表的有關(guān)文獻(xiàn)。優(yōu)先選取原創(chuàng)性研究文章的同時，也納入綜述、評論和前期的指南。由于研究有限，衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量機(jī)構(gòu)的模型研究為確定篩查的起止年齡和篩查的時間間隔提供了依據(jù)。21歲以前開始篩查或65歲以后繼續(xù)篩查，或篩查頻率小于3年或5年一次，對于接受了足夠篩查的人群來說對結(jié)果沒有明顯影響。

    兩項隨機(jī)試驗證明，傳統(tǒng)方式和液體方式進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查以確定CIN2+或 CIN3+,兩種方法并沒有差異。觀察性研究證明，HPV檢測用于檢查CIN2+和CIN3+,比宮頸細(xì)胞學(xué)具有更高的靈敏度但特異性較低。

    30歲開始進(jìn)行聯(lián)合檢查的推薦意見是依據(jù)宮頸細(xì)胞學(xué)假陽性結(jié)果的風(fēng)險以及已知的宮頸癌流行病學(xué)特點(diǎn)決定的。臨床試驗還表明，聯(lián)合檢查比單獨(dú)的細(xì)胞學(xué)檢查對宮頸腺癌有更高的檢出率。專家意見指南反對根據(jù)HPV疫苗接種史改變篩查計劃時間。

    利與弊

    宮頸癌篩查旨在確定癌前病變和侵襲性癌。鑒于HPV感染的短暫性和惰性，早期發(fā)現(xiàn)癌癥的好處須與陽性篩查結(jié)果進(jìn)一步隨訪所需進(jìn)行的創(chuàng)傷性檢查的危害之間獲得平衡。較早開始篩查和增加篩查的頻率可導(dǎo)致更多的假陽性結(jié)果，這意味著對于患癌風(fēng)險的一點(diǎn)小小改變必須進(jìn)行額外的檢測和治療。

    異常的篩查結(jié)果帶來更頻繁的檢查、創(chuàng)傷性檢查（如**鏡檢查或組織活檢等）。這些檢查的不良影響包括**出血、疼痛和感染。診斷為癌前病變或癌癥的心理影響（如焦慮和污名以及檢查成本值得注意。

    討論

    ACOG、ACS/ ASCCP/ ASCP和USPSTF于2012年發(fā)布了宮頸癌篩查指南更新。不同的組織均采用流行病學(xué)、建模和原創(chuàng)性研究的數(shù)據(jù)來確定平均風(fēng)險無癥狀女性的適當(dāng)篩查方法和時間，并使篩查的益處和檢查的害處取得平衡。對于宮頸癌篩查開始于21歲、終止于65歲（如果有足夠的陰性篩查結(jié)果且沒有CIN2+或以上的歷史），各版指南的意見一致。

    研究顯示出每3年進(jìn)行單獨(dú)的細(xì)胞學(xué)檢查與檢查更頻繁，降低患癌風(fēng)險的效果相似，各版指南均反對每年檢查。每5年一次的HPV和細(xì)胞學(xué)聯(lián)合檢查，已證明在30-65歲女性中有相似的癌癥病例、檢查操作和死亡比例。然而由于假陽性率較高，這一方式顯然不太適合年齡為21-29歲的女性進(jìn)行篩查。不同機(jī)構(gòu)發(fā)布的指南中的差異在于聯(lián)合檢查的推薦力度。

    ACOG和ACS/ ASCCP/ ASCP推薦每5年進(jìn)行一次聯(lián)合檢查，而USPSTF建議將此方法作為單一細(xì)胞學(xué)檢查的替代方法，每3年進(jìn)行一次。

    今后需要研究或正在研究的領(lǐng)域

    新版的推薦意見在新數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上對前版指南進(jìn)行了修改。 HPV檢測已成為一個高敏感性篩選方法，與細(xì)胞學(xué)檢查相比它能更好地識別腺癌，但出現(xiàn)假陽性的風(fēng)險較高。HPV檢測正進(jìn)一步結(jié)合到臨床實(shí)踐中，對于不同篩選策略（包括那些結(jié)合了HPV檢測的方法），需要檢驗其結(jié)果以確定風(fēng)險與危害。

    初步研究也證明了無細(xì)胞學(xué)檢查的高靈敏度HPV檢測；然而，但在實(shí)踐中采用高靈敏優(yōu)度HPV檢測作為篩查方法之前，須要更進(jìn)一步的數(shù)據(jù)和方法開發(fā)。必須對不同方法所取得效果進(jìn)行長期研究，根據(jù)宮頸癌高危女性的風(fēng)險、目標(biāo)采取適當(dāng)?shù)暮Y查方法，對低風(fēng)險女性采取替代方法以化獲益和使風(fēng)險最小化。