近十年來，介入技術(shù)的開展帶動了冠心病介入治療進入高速發(fā)展時期，每年行PCI治療的例數(shù)保持著兩位數(shù)增長。其快速發(fā)展的背后，患者的后續(xù)配套治療如抗血小板治療仍需加強。本期《門診》雜志特別采訪了北京大學(xué)第一醫(yī)院李建平教授，請他介我國心臟介入治療發(fā)展的規(guī)范化以及新型抗血小板藥物臨床應(yīng)用的重要性。

    《門診》：據(jù)了解您自2003年回國至今一直從事冠心病的介入診療工作，并參與了全國心血管疾病介入治療質(zhì)控相關(guān)工作，請您介紹一下目前我國在介入治療的質(zhì)控工作局面如何？

    李建平教授： 為規(guī)范心血管疾病介入治療技術(shù)的臨床應(yīng)用，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，2007年原衛(wèi)計委發(fā)布了《心血管疾病介入治療技術(shù)管理規(guī)范》。圍繞此規(guī)范，我們在霍勇教授等專家的帶領(lǐng)下主要進行以下幾方面工作：1.醫(yī)務(wù)人員的準(zhǔn)入。最初是采用“老人老辦法，新人新辦法”的原則，一批長期從事介入治療的醫(yī)師可直接獲取資質(zhì)，其他人員則需通過培訓(xùn)，進行考核。在對人員進行認證和考核之前，需先對培訓(xùn)基地進行檢查、評估和認證。最初是由原衛(wèi)計委組織專家去認證包括冠心病、心律失常、先天性心臟病的培訓(xùn)基地，先認證一批能夠培訓(xùn)學(xué)員的導(dǎo)師，然后開始制定相關(guān)制定進行學(xué)員培訓(xùn)。2. 醫(yī)院資質(zhì)的認定。對醫(yī)院進行包括級別、硬件設(shè)施等方面的嚴格考核。3. 全國層面和地方層面的質(zhì)控工作。國家質(zhì)控中心負責(zé)建設(shè)直報網(wǎng)絡(luò)，通過網(wǎng)上直報統(tǒng)計全國范圍的介入手術(shù)總例數(shù)，我國也是世界范圍內(nèi)首個如此嚴格管理心血管疾病介入治療的國家。目前，各省、市、自治區(qū)都成立了質(zhì)控中心，地方質(zhì)控中心則積極督促地方醫(yī)院及時上報相關(guān)數(shù)據(jù)。4. 開展學(xué)術(shù)活動。近年來，通過各種學(xué)術(shù)會議，對介入治療技術(shù)的普及和推廣起了很大作用。經(jīng)過這些努力，我國在介入治療領(lǐng)域有了自己的臨床研究數(shù)據(jù)，介入治療水平也隨之提高。

    《門診》：目前冠心病介入治療質(zhì)控主要針對圍術(shù)期，請介紹一下我國ACS患者急性期過后直到一年的隨訪過程中，其冠心病二級預(yù)防藥物治療的現(xiàn)狀何？

    李建平教授： 從隨訪的角度來看，ACS患者長期的二級預(yù)防最主要的任務(wù)是提高患者的依從性。而這一工作必須落實到醫(yī)院層面，各個醫(yī)院都應(yīng)該建立有效的隨訪系統(tǒng)，能夠為ACS患者出院后安排相關(guān)隨訪事宜。以我院為例，所有行冠心病介入手術(shù)的患者在出院后常規(guī)帶藥期為二周至一個月。一般情況下，患者都會根據(jù)醫(yī)囑回院復(fù)查相關(guān)體檢項目，包括血常規(guī)、血液生化指標(biāo)等。除一部分外地患者因某些原因不能及時回院復(fù)查，大部分患者都能夠定期回院復(fù)查。術(shù)后三至六個月的隨訪安排其主要目的是鞏固患者的依從性，避免一些患者出現(xiàn)漏服、忘服藥物的情況發(fā)生。另外，從學(xué)術(shù)推廣項目方面，各級學(xué)術(shù)組織如中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、中國醫(yī)師協(xié)會心血管病醫(yī)師分會等借鑒國外指南的經(jīng)驗，制定諸如“血壓達標(biāo)”、“血脂達標(biāo)”等項目。并通過不同的渠道有效推動這些項目的開展和落實，根本目的也是為了提高患者的依從性，控制心血管疾病危險因素。

    《門診》：對ACS患者而言，抗血小板治療可謂雙刃劍。尋找缺血和出血風(fēng)險之間的最佳平衡點是臨床醫(yī)生面臨的重要問題。您認為應(yīng)該通過哪些方法更好地把握這一平衡點？

    李建平教授： 缺血和出血間的平衡之所以被大家所關(guān)注，主要原因在于過猶不及。一般認為，抗栓作用強的藥物引起的出血發(fā)生風(fēng)險往往較高，而醫(yī)師的責(zé)任就是在關(guān)鍵時刻作出選擇，針對不同患者的特點選擇合適的治療方案，包括藥物的選擇和劑量的掌握，即實現(xiàn)個體化的抗血小板治療。坦率地說，ACS患者二級預(yù)防的理論并不適用于所有個體，而指南推薦也是針對一些特定的人群。臨床上不同的患者千差萬別，因此個體化治療是每一個醫(yī)師追求的理想狀態(tài)?？寡“逯委煾侨绱?。

    目前，我們的臨床實際離個體化治療還有一段距離。無論是基礎(chǔ)研究、臨床試驗還是醫(yī)師的臨床實踐經(jīng)驗，總結(jié)的各種結(jié)論相對于臨床實際所需仍顯信息量太少?？v然我們擁有缺血風(fēng)險和出血風(fēng)險的評分標(biāo)準(zhǔn)，可以對一部分人群進行評估，但缺血和出血間的最佳平衡點仍很難把握。

    具體地講，部分患者可能由于基因型的關(guān)系對氯吡格雷或阿司匹林產(chǎn)生抵抗，從而大幅增加了缺血風(fēng)險。因此需要通過對血小板功能的檢測，了解血小板聚集率等指標(biāo)，從而更好地指導(dǎo)患者抗血小板藥物治療。然而，目前國內(nèi)僅有少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)能夠?qū)颊哌M行以臨床診斷和治療指導(dǎo)為目的血小板功能檢測，而且效果亦參差不齊。絕大多數(shù)患者，尤其是高危人群尚無法獲得及時、有效的血小板功能檢測評價。國外的情況也基本類似。因此，盡快開發(fā)出方便、準(zhǔn)確、適用的血小板功能檢測技術(shù)和設(shè)備，并推廣普及，就可以有效減少臨床上抗血小板藥物低反應(yīng)的發(fā)生，大大提高對血栓風(fēng)險的預(yù)防和治療。這也是目前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界共同面臨的重大挑戰(zhàn)。

    《門診》：新型抗血小板藥物替格瑞洛相比于氯吡格雷的主要優(yōu)勢在于它是一個可逆性的P2Y12受體拮抗劑，給藥后它可以更快地發(fā)揮作用，停止用藥后，也能夠更快地終止其抗血小板作用。請結(jié)合臨床實例談?wù)勀挠盟庴w會。

    李建平教授： PLATO試驗及各亞組的研究結(jié)果顯示，在ACS患者人群中，替格瑞洛+阿司匹林相較于氯吡格雷+阿司匹林能夠進一步降低全因死亡和心血管死亡，且不增加大出血風(fēng)險，因此廣受心血管醫(yī)師的期待。目前替格瑞洛尚未被納入醫(yī)保，由于替格瑞洛藥效強且起效快，迅速達到峰值，對急于行PCI術(shù)的STEMI患者能夠起到非常積極的抗栓效果。因此，對于血栓負荷重、支架內(nèi)血栓、復(fù)雜病變等患者，我們會積極推薦患者選擇應(yīng)用替格瑞洛。

    《門診》：新型抗血小板藥物今后一段時間內(nèi)仍將是臨床研究的熱點，您認為替格瑞洛還可以進行哪些方面的進一步研究？

    李建平教授： 首先，由于替格瑞洛強效的抗血小板作用非?？隙ǎ瑐€人有個想法：單獨使用替格瑞洛是否可以替代過去的雙聯(lián)抗血小板藥物治療？PLATO研究結(jié)果顯示替格瑞洛能夠有效降低死亡風(fēng)險，如果我們可以設(shè)計一項針對國人的研究，證實單用替格瑞洛的作用不劣于氯吡格雷+阿司匹林，甚至比其臨床獲益高，且不增加出血風(fēng)險。這將有可能改變雙聯(lián)抗血小板的治療理念，這可以是未來探索的一個方向。

    其實無論是抗血小板藥物研究還是他汀類藥物研究等，我們都需要與時俱進。不是僅僅在國外同類型研究的基礎(chǔ)上，在中國人群中進行重復(fù)試驗。而是應(yīng)該結(jié)合我國的實際情況，創(chuàng)造性地開展新的研究方向。隨著新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷積累，我們不僅需要已經(jīng)證實的優(yōu)勢，還需要拓展性地研究一種藥物在其他方面是否還有別的優(yōu)勢。這就需要我們放遠目光，致力未來。