醫(yī)患**是個(gè)老話題。說它“老”,是因?yàn)樵诖罅棵襟w報(bào)道、密集學(xué)術(shù)研究、**和醫(yī)務(wù)系統(tǒng)重點(diǎn)關(guān)注后，它依然頑強(qiáng)存在，大有頑疾之征。那么醫(yī)患沖突的癥結(jié)究竟是什么？患者、醫(yī)生、院方、學(xué)者、大眾、**的見解各有側(cè)重。但這些見解有一個(gè)交集，叫做“制度”.

    信任崩塌的醫(yī)患關(guān)系

    醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)上是一種社會(huì)關(guān)系，具有社會(huì)關(guān)系的一般特征——溝通，協(xié)作，相互依賴。醫(yī)生和患者的利益本應(yīng)是一致的：患者需要醫(yī)生幫其恢復(fù)健康，醫(yī)生希望治愈患者而維持生計(jì)、獲得聲譽(yù)。然而醫(yī)療制度如果配置資源時(shí)不合理，就會(huì)導(dǎo)致雙方利益不一致，妨礙充分溝通和坦誠協(xié)作。例如，醫(yī)療資源分配不均，優(yōu)質(zhì)資源高度集中于三甲醫(yī)院，使這些醫(yī)院人滿為患，病人排隊(duì)一上午，只能和醫(yī)生說三五句話，有時(shí)自己尚未理解病情病因，就被告知治療方案。醫(yī)生也有諸多苦處：接診量之大，去趟洗手間也會(huì)迎來候診病人哀怨的眼神。極其有限的溝通，埋下了誤解和沖突的隱患。

    此外，已經(jīng)濟(jì)利益為導(dǎo)向的市場化方針，對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)產(chǎn)生了根本的影響。當(dāng)醫(yī)院需要努力賺錢養(yǎng)活自己的時(shí)候，過度醫(yī)療就必然產(chǎn)生。這在一定程度上解釋了為什么我國的醫(yī)保制度一直在發(fā)展，覆蓋率和報(bào)銷比例都在逐漸提高，但是個(gè)人醫(yī)療開支仍然居高不下。許多病人來到醫(yī)院之前，就已經(jīng)產(chǎn)生了身體、精神和經(jīng)濟(jì)上的巨大焦慮。加之頻頻出現(xiàn)報(bào)端的醫(yī)患**，醫(yī)患之間的不信任便在對(duì)社會(huì)不公、道德缺失的廣泛譴責(zé)中迅速發(fā)酵。

    當(dāng)醫(yī)生開出一個(gè)處方，病人心理可能會(huì)懷疑：是這個(gè)問題嗎？需要做這個(gè)檢查嗎？需要用這個(gè)藥嗎？醫(yī)生從這個(gè)檢查或藥里面吃了回扣嗎？手術(shù)不成功是因?yàn)闆]有送紅包嗎……與此同時(shí)，醫(yī)生也在提防病人。一位在醫(yī)院工作多年的醫(yī)生告訴筆者，經(jīng)過多年歷練，他已具備一雙火眼金睛，對(duì)于可能是“刺頭”的病患或者家屬，他會(huì)想辦法巧妙拒絕。同樣令人惋惜的是，許多醫(yī)務(wù)人員都明確表示，不希望自己的子女從醫(yī)。而他們的子女，并不會(huì)像電視劇中那樣，說出“我的爸爸/媽媽是白衣天使，我從小看著他們救了很多人，我長大了也要當(dāng)醫(yī)生”這樣感人的話語。相反，他們會(huì)說“我從小看到爸爸/媽媽在醫(yī)院里的辛苦和難處，我長大了干什么都不干醫(yī)生。”這絕不是個(gè)案。人口普查資料顯示，雖然我國的專業(yè)職業(yè)比例在近15年來呈現(xiàn)快速上升之勢(shì)，但是醫(yī)療專業(yè)人員的增長比例明顯滯后。醫(yī)患關(guān)系惡化，使原本稀缺的醫(yī)療資源更加稀缺，最終受到傷害的將是我們每一個(gè)普通人。

    醫(yī)生不是天使，醫(yī)學(xué)遠(yuǎn)非全能

    站在制度的角度，短時(shí)間內(nèi)解決醫(yī)患矛盾是一個(gè)無解的難題。然而，制度之外是否還有我們每個(gè)人力所能及的空間？是否有一些基本事實(shí)，被我們不加思考地用來衡量醫(yī)生或者對(duì)待患者，而實(shí)際上它們本身就應(yīng)該被質(zhì)疑被反思？這些問題涉及到醫(yī)患關(guān)系中更深刻的部分：價(jià)值和倫理。

    很長時(shí)間里，我們是如此熱烈地譴責(zé)制度，而忽視了我們與醫(yī)生的一次次親身互動(dòng)，我們親歷的疾病體驗(yàn)。而醫(yī)生在日復(fù)一日超負(fù)荷的工作中，在日日目睹大量生老病死中，也常常忽視了患者作為人，而并非僅僅是疾病載體和醫(yī)療對(duì)象的屬性。如果我們從制度批評(píng)中退回來，將醫(yī)生和患者視為兩個(gè)普通人，將疾病和治病的過程視為處理自身與周圍世界的關(guān)系，會(huì)有什么新的發(fā)現(xiàn)呢？

    首先，醫(yī)生不是白衣天使，他們只是具備專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)的普通人。“白衣天使”承載的本是對(duì)救死扶傷的尊敬。但是隨著醫(yī)學(xué)科技發(fā)展，在無所不能的科學(xué)主義的誘導(dǎo)下，這種尊敬漸漸轉(zhuǎn)向了期待甚至是要求。但事實(shí)上，醫(yī)生只能根據(jù)自身的專業(yè)知識(shí)，為患者提供可供選擇的治療方案，開展治療。治療效果不僅僅取決于醫(yī)生的醫(yī)技和經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)院設(shè)施，也依賴于患者本來的身體狀況、依從性，甚至包括患者家屬的決定。在醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵循醫(yī)療規(guī)程的前提下（例如沒有操作不當(dāng)引起的醫(yī)源性感染甚至危險(xiǎn)），患者及其家屬應(yīng)該接受治療有風(fēng)險(xiǎn)甚至?xí)∵@個(gè)基本前提。換言之，我們應(yīng)該對(duì)科技的局限性和人體的復(fù)雜性有基本認(rèn)知。

    20世紀(jì)初抗生素發(fā)明的時(shí)候，醫(yī)學(xué)界曾一片樂觀，認(rèn)為人類最終能夠克服一切疾病。但是這個(gè)樂觀論調(diào)很快就被疾病的轉(zhuǎn)型澆滅了：當(dāng)慢性疾病取代惡性傳染病，成為人類的首要致死原因，疾病控制和治療都進(jìn)入到一個(gè)更為艱難的時(shí)期。醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步雖然一直在改寫絕癥的名單，尖端科技的步伐不斷擴(kuò)展著我們已知領(lǐng)域的半徑，但同時(shí)也將更廣袤的未知世界展現(xiàn)出來。醫(yī)學(xué)界的翹楚們?cè)缫验_始向謙卑回歸：醫(yī)學(xué)盡管日新月異，但我們對(duì)于人體的理解仍然很有限。但是許多普通人對(duì)醫(yī)學(xué)的理解卻依然在科學(xué)主義的大道上疾馳，認(rèn)為有治療方法，便能治愈疾病。

    事實(shí)是，診斷和治療的程序可以標(biāo)準(zhǔn)化，但真實(shí)的臨床判斷和病患個(gè)體是永遠(yuǎn)無法標(biāo)準(zhǔn)化的。具體來說，對(duì)于成熟的手術(shù)，那99.9%的成功率，是建立在大樣本統(tǒng)計(jì)基礎(chǔ)上的，它的意思不是說給特定的患者做手術(shù)，有99.9%的成功率；而是說，做1000例手術(shù)就會(huì)有1例失敗， 每一次手術(shù)，都有風(fēng)險(xiǎn)成為那失敗的一次。那么成功率有什么意義呢？它的意義在于：將手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和疾病的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行比較。手術(shù)是對(duì)人體的侵入，本身也會(huì)帶來健康受損的直接后果。但是如果疾病的風(fēng)險(xiǎn)大大超過手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，嘗試這種風(fēng)險(xiǎn)就是值得的，所謂兩權(quán)相害取其輕。認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，才可能有對(duì)醫(yī)生的理解和包容。

    把患者從化驗(yàn)單上的數(shù)據(jù)還原為人

    不僅醫(yī)生需要被還原為人，病人也需要。病人不僅僅是治療對(duì)象，他們是深受疾痛折磨的、有基本尊嚴(yán)的人。越來越細(xì)的學(xué)科分支，越來越專業(yè)的檢查設(shè)備，以及診室外常年綿延的隊(duì)伍，有時(shí)會(huì)讓醫(yī)務(wù)工作者忽視了這個(gè)基本的事實(shí)。

    今天我們的醫(yī)學(xué)分科已經(jīng)如此細(xì)致，例如，內(nèi)科根據(jù)不同的器官系統(tǒng)進(jìn)一步分為若干個(gè)次分科，像消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、腎內(nèi)科等等，器官正在取代完整的人成為主要的研究和治療對(duì)象。在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)院學(xué)生時(shí)，如何樹立整體觀，進(jìn)而建構(gòu)起具有共情心的臨床醫(yī)學(xué)倫理，已經(jīng)廣受關(guān)注。此外，隨著檢查設(shè)備的廣泛介入，醫(yī)生和病人在疾病診斷方便的直接聯(lián)系大為減少。“問診”這個(gè)環(huán)節(jié)本是醫(yī)生和病人深入交流的第一步，而如今這個(gè)環(huán)節(jié)多被機(jī)器檢查所取代，成為病人和檢查儀器、醫(yī)生和檢查儀器的交流。今天很多的醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生，其實(shí)已經(jīng)不會(huì)使用掛于胸前的聽診器。而中醫(yī)專業(yè)的學(xué)生，同樣不具備望聞問切的基本功。醫(yī)生固然有這樣做的理由：儀器可以檢測很多肉眼不可能觀察到的指標(biāo)。但是這樣也阻礙了醫(yī)生的共情心的形成——病人的生活和患病經(jīng)歷被忽視，他們的痛苦干涸成了化驗(yàn)單上的數(shù)據(jù)。

    醫(yī)學(xué)倫理課程是每個(gè)醫(yī)學(xué)院的必修課程，“尊重、受益、無傷、公正”的理念出發(fā)點(diǎn)，正是承認(rèn)患者作為人的完整性和基本尊嚴(yán)。只見樹木不見森林和快節(jié)奏高效率的醫(yī)療過程，使倫理之樹還未成長，就凋萎在醫(yī)患關(guān)系的貧瘠土壤里。

    有限的人，完整的人

    其實(shí)，醫(yī)生只要將病人視為與自己一樣的人，視為深受疾痛折磨、充分依賴自己的同伴，體會(huì)病人的感受，在力所能及的范圍里，多一點(diǎn)點(diǎn)問詢和溝通，就可以緩解病人的疑慮和緊張。在美國的實(shí)驗(yàn)研究表明，在醫(yī)技沒有系統(tǒng)提高的前提下，增加醫(yī)生和患者的溝通就能顯著改善病人的滿意度。這正是用實(shí)證研究的方法，證明了那句經(jīng)典的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)名言：有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰。

    醫(yī)學(xué)不僅僅是技術(shù)，它是關(guān)于人的藝術(shù)。疾病來襲提醒我們生命的有限和脆弱，和疾病相處的過程，常常也是我們反照自身的過程。我們可以求助于醫(yī)生減輕痛苦，但是他們并非全能天使，我們需要包容他們的有限性，就像包容自己的有限性。醫(yī)生治療病人時(shí)，眼里看到的不應(yīng)該僅僅是疾病，而應(yīng)該是完整的人：他/她處在一張社會(huì)關(guān)系網(wǎng)中，是某人的父母、子女或者愛人，他/她渴望健康，懼怕疾病和死亡，對(duì)醫(yī)生有所期許。僅僅是耐心的傾聽，細(xì)致的解釋，言語的安慰，出自醫(yī)生的口中，也可以極大緩解病人的焦慮和痛苦。和諧醫(yī)患關(guān)系，不僅僅關(guān)乎制度。