不穩(wěn)定性心絞痛（UA）診斷和治療建議

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不穩(wěn)定性心絞痛（UA）診斷和治療建議

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 
中華心血管病雜志編輯委員會(huì)
執(zhí)筆 陳紀(jì)林

定義和分型

定義：指介于穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗塞之間的一組臨床心絞痛綜合征
分型：初發(fā)勞力型心絞痛（2月以?xún)?nèi)）
惡化勞力型心絞痛
靜息心絞痛
梗死后心絞痛
變異型心絞痛

診 斷
根據(jù)臨床癥狀和心電圖的改變可作出診斷但應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：
（1）    應(yīng)結(jié)合心絞痛發(fā)作的特點(diǎn)、發(fā)作時(shí)心電圖和冠心病的危險(xiǎn)因素判斷，提高診斷的準(zhǔn)確性
（2）    心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖的ST段和T波的動(dòng)態(tài)改變最具診斷價(jià)值
（3）    UA急性期應(yīng)避免進(jìn)行任何形式的負(fù)荷試驗(yàn)

不穩(wěn)定心絞痛的危險(xiǎn)度分層

注意：
陳舊性心肌梗塞患者，其危險(xiǎn)分層上調(diào)一層若心絞痛由非梗塞區(qū)缺血所致，應(yīng)視為高危組
左室射學(xué)分?jǐn)?shù)（LVEF）〈40%時(shí)歸入高危組
心絞痛發(fā)作時(shí)并發(fā)左心功能不全、二尖瓣返流、嚴(yán)重心律失?；虻脱獕?，歸入高危組
橫向指標(biāo)不一致時(shí)，按危險(xiǎn)度高的指標(biāo)歸類(lèi)

不穩(wěn)定心絞痛的非創(chuàng)傷性檢查
目的：判斷患者病情和預(yù)后
方法：活動(dòng)平板、運(yùn)動(dòng)同位素心肌灌注掃描和藥物負(fù)荷試驗(yàn)等
選擇：（1）低危組患者在病情穩(wěn)定1周以上可考慮運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)
（2）中危和高危組患者在病情穩(wěn)定1周以上可考慮癥狀限制運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

冠脈造影檢查 
對(duì)于中危和高危組患者應(yīng)行冠造以明確診斷和指導(dǎo)治療

不穩(wěn)定心絞痛的預(yù)后影響因素
1 心室功能：最強(qiáng)的***危險(xiǎn)因素
2 冠脈病變部位和范圍：左主干病變危險(xiǎn)性最高，其次為三支病變或前降支病變
3 年齡
4 合并其他的器質(zhì)性疾病 
藥物治療
一般內(nèi)科治療
UA急性期臥床1-3天、吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、充分的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛 
抗血小板治療


抗凝治療
對(duì)于中危和高危患者可使用靜脈肝素治療，基于已有的臨床試驗(yàn)的結(jié)果，目前建議可使用低分子肝素替代普通肝素使用。
肝素——肝素5000單位靜脈注射，繼以1000U/小時(shí)滴注2-5天，調(diào)整劑量保持aPTT延長(zhǎng)在對(duì)照的1.5-2倍，后改為7500單位皮下注射每12小時(shí)一次，使用1-2天。
低分子肝素——現(xiàn)有的證據(jù)肯定依諾肝素（enoxaparin）和那曲肝素（fraxiparin）在降低不穩(wěn)定性心絞痛患者的心臟事件上優(yōu)于或等于普通肝素。而且，具有使用方便，出血并發(fā)癥少無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間的優(yōu)點(diǎn)。

硝酸甘油治療
β-受體阻滯劑 
對(duì)于控制心絞痛癥狀和改善預(yù)后均有好處，除非有禁忌癥，應(yīng)常規(guī)使用。
美托洛爾25-50mg，每日2-3次
阿替洛爾12.5-25mg，每日2次
比索洛爾5-10mg，每日一次
但對(duì)于不伴勞力型心絞痛的變異型心絞痛不主張使用 
鈣拮抗劑 
變異型心絞痛可使用地爾硫卓30-60mg，每日3-4次
溶栓治療
已有的臨床研究證實(shí)，采用AMI的溶栓方法治療UA有增加AMI發(fā)生率的危險(xiǎn)，因此不主張使用。

不穩(wěn)定心絞痛的介入治療和外科手術(shù)治療
對(duì)于大多數(shù)的患者，介入治療應(yīng)選擇在病情穩(wěn)定至少48小時(shí)后進(jìn)行
對(duì)于高?；颊呷绱嬖谝韵虑闆r應(yīng)行急診介入治療或CABG：心絞痛內(nèi)科強(qiáng)化治療后仍反復(fù)發(fā)作；心絞痛發(fā)作時(shí)間超過(guò)1小時(shí)，藥物治療不能緩解發(fā)作；心絞痛發(fā)作時(shí)伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)或有嚴(yán)重的心律失常，必要時(shí)可使用IABP穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。
對(duì)于左主干病變和彌漫性冠脈病變不宜使用介入治療，應(yīng)選擇CABG治療

出院后的治療方案 
隨訪(fǎng)：低危患者1-2月隨訪(fǎng)一次；中高危患者每月一次，如病情穩(wěn)定，隨訪(fǎng)半年即可。
健康宣教和控制并存冠心病的危險(xiǎn)因素
藥物治療 
阿司匹林：小劑量50-150mg/d維持長(zhǎng)期使用
β 受體阻滯劑：不主張突然減量和停藥
調(diào)脂治療主要使用他汀類(lèi)藥物控制血膽固醇在理想水平，TC〈4.1mmol/L或LDL-C〈2.6mmol/L；TG應(yīng)〈1.69mmol/L，當(dāng)〉2.26 mmol/L時(shí)，可使用貝特類(lèi)藥物
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