上海市三醫(yī)院手術(shù)室火災(zāi)

    系空氣凈化器故障所致

    分管消防副院長(zhǎng)被免職 院長(zhǎng)受行政警告

    上海第三人民醫(yī)院“8·24”手術(shù)室火災(zāi)系由三樓2號(hào)手術(shù)室一通電工作中的掛壁式空氣凈化器故障所致，當(dāng)時(shí)正在1號(hào)手術(shù)室內(nèi)接受全麻下肢截除手術(shù)的朱某死于一氧化碳中毒。

    9月3日凌晨，市衛(wèi)生局向各媒體通報(bào)說，經(jīng)公安、消防、衛(wèi)計(jì)委門認(rèn)真核查，8月24日晚發(fā)生在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院外科大樓三樓手術(shù)室的火災(zāi)“事故原因基本查明，相關(guān)責(zé)任人已得到處理”。醫(yī)院分管消防安全的副院長(zhǎng)陳愛東被免去副院長(zhǎng)職務(wù)，醫(yī)院院長(zhǎng)方勇受到行政警告處分。

    通報(bào)稱，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控錄像和多方調(diào)查，24日19時(shí)30分許，朱某因車禍被送入第三人民醫(yī)院三樓1號(hào)手術(shù)室接受全麻下肢截除手術(shù)。手術(shù)室內(nèi)共6名醫(yī)護(hù)人員，包括2名手術(shù)醫(yī)生、2名麻醉醫(yī)生、2名護(hù)士。手術(shù)后期，一名麻醉醫(yī)生、一名護(hù)士離開手術(shù)室進(jìn)行患者手術(shù)情況錄入。21時(shí)45分許，另一名護(hù)士發(fā)現(xiàn)隔壁2號(hào)手術(shù)室空氣凈化器起火，即取滅火器撲救，無果后則趕到二樓用座機(jī)報(bào)告醫(yī)院總機(jī)室。與此同時(shí)，火勢(shì)蔓延至1號(hào)手術(shù)室，另一名麻醉醫(yī)生離開1號(hào)手術(shù)室呼救并告知同事用手機(jī)報(bào)警，后因煙霧很大無法返回手術(shù)室。2名手術(shù)醫(yī)生繼續(xù)縫合傷口，但終因照明斷電、煙霧濃重，在查明呼吸機(jī)工作正常（一般呼吸機(jī)停電后可自主工作半小時(shí)左右）、手術(shù)床在停電狀態(tài)下卻無法搬動(dòng)后，只得撤離現(xiàn)場(chǎng)尋求救援。

    事發(fā)后的醫(yī)學(xué)專家論證則明確提示，如果當(dāng)時(shí)選擇緊急搬離病人，去除呼吸機(jī)，采用簡(jiǎn)易呼吸器（即“捏皮球”）方式輔助病人呼吸，手術(shù)室大量有毒氣體勢(shì)必進(jìn)入病人體內(nèi)，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

    市應(yīng)急聯(lián)動(dòng)中心當(dāng)天21時(shí)56分接警，迅速調(diào)派13輛消防車趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置，首批消防力量5分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場(chǎng)。根據(jù)醫(yī)院保安和醫(yī)務(wù)人員提供的信息，消防隊(duì)員進(jìn)入三樓1號(hào)手術(shù)室發(fā)現(xiàn)被困患者朱某時(shí)，其呼吸軟管已脫落（事后發(fā)現(xiàn)其斷口呈熔融狀）。朱某被抬至三樓樓梯口，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)搶救無效死亡。在救援行動(dòng)中，消防隊(duì)員與醫(yī)務(wù)人員將2樓30余名孕產(chǎn)婦、新生兒及陪護(hù)人員等成功疏散。火災(zāi)于25分鐘后被撲滅。

    經(jīng)消防部門認(rèn)定，起火原因?yàn)槭中g(shù)樓三樓2號(hào)手術(shù)室內(nèi)北墻上方通電工作中的掛壁式空氣凈化器故障所致。經(jīng)法醫(yī)尸檢，患者朱某死因系一氧化碳中毒。

    多方調(diào)查小組認(rèn)為，火災(zāi)根源在于醫(yī)院在消防安全管理中存在薄弱環(huán)節(jié)，手術(shù)室等特殊區(qū)域應(yīng)急預(yù)案缺失，由此造成醫(yī)務(wù)人員應(yīng)急反應(yīng)能力不足。

    為舉一反三，消除火災(zāi)隱患，杜絕類似事故再次發(fā)生，目前全市醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)正開展安全大檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)院手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、急診搶救室等特殊區(qū)域、重要部位和空氣凈化器等設(shè)施、設(shè)備，并針對(duì)性地舉行消防模擬演練。衛(wèi)計(jì)委門還將會(huì)同消防部門，組織專家開展專題研究，盡快建章立制，并形成可操作的醫(yī)院特殊部位消防具體規(guī)范。