【DOC】檢驗(yàn)科基本制度匯編 - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：張琳琳1
資源分類：醫(yī)學(xué) - 檢驗(yàn)科
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上傳日期：2013-01-06 09:59:42

檢驗(yàn)科基本制度目錄 1. 檔案管理制度…………………………………… 1 急診制度…………………………………………… 3 標(biāo)本管理制度 …………………………………… 4 防止醫(yī)院內(nèi)感染管理制度………………………… 6 檢驗(yàn)質(zhì)量管理制度………………………………… 7 儀器管理制度……………………………………… 8 試劑管理制度……………………………………… 9 差錯(cuò)事故登記制度………………………………… 10 教育培訓(xùn)制度……………………………………… 11 信息反饋制度……………………………………… 12 醫(yī)療安全管理制度………………………………… 13 防范和處理醫(yī)療事故預(yù)案………………………… 14 質(zhì)量保證和安全防范措施………………………… 16 工作制度…………………………………………… 19 生物安全防范措施………………………………… 20 內(nèi)審制度…………………………………………… 21 靜脈穿刺規(guī)范……………………………………… 22 劇毒化學(xué)藥品管理制度…………………………… 23 科主任崗位職責(zé)…………………………………… 24 專業(yè)組長(zhǎng)崗位職責(zé)………………………………… 25 各級(jí)人員崗位職責(zé)…………………………………… 26 檢驗(yàn)科檔案管理制度 檔案管理范圍：包括科室人員業(yè)務(wù)技術(shù)情況、業(yè)務(wù)資料（含有檢驗(yàn)操作規(guī)程、 料、檢驗(yàn)結(jié)果登記等）、儀器及試劑資料、財(cái)產(chǎn)情況、教育及科研資料、醫(yī)療資料、管理制度等。 2. 材料必須真實(shí)反映情況，證書、文章、批文有原件，檔案不得隨便修改。 檔案資料應(yīng)注意完整、規(guī)范、保密、不得用圓珠筆書寫、不得用熱敏打印紙、 　　不得任意抽樣或遺失，不得向無關(guān)人員泄露。 所有檔案資料應(yīng)登記、分類、編號(hào)，并由專人保管。保存安全，防蟲、防潮、防遺失。 歸檔資料中的質(zhì)控資料、檢驗(yàn)結(jié)果登記及操作規(guī)程至少應(yīng)保存五年。銷毀前必須經(jīng)科主任批準(zhǔn)。 檔案資料多時(shí)，為便于查閱可建立索引。 查閱或外借科室檔案必須經(jīng)管理人員或科主任同意才準(zhǔn)許。 上述檔案亦可存入計(jì)算機(jī)，并按上述管理辦法進(jìn)行管理。未經(jīng)允許，不得任意打開?；蛴眉用艽胧┍Ｗo(hù)檔案安全。 9. 過期作廢的檔案必須收回，防止誤用。 科室檔案包括科室人員檔案、質(zhì)控檔案、技術(shù)檔案、行政檔案、檔案管理?xiàng)l例。 1、人員檔案包括： 　　　a技術(shù)人員檔案綜合表。 　　　b各類業(yè)務(wù)技術(shù)證書（包括職稱證書、學(xué)歷證書、繼續(xù)教育學(xué)分證、特殊培 　　　　訓(xùn)證書）。 　　　c全科室發(fā)表文章綜合表。 2、質(zhì)控檔案： 　　　a室內(nèi)質(zhì)量控制各類資料（含原始記錄、質(zhì)控圖）。 　　　b室間質(zhì)量評(píng)價(jià)成績(jī)報(bào)告單及質(zhì)評(píng)證書。 　　　c同類儀器比對(duì)情況記錄。 技術(shù)檔案 a各類檢驗(yàn)操作程序。 b開展新項(xiàng)目登記。 c科研項(xiàng)目設(shè)計(jì)批文、總結(jié)、鑒定及獲獎(jiǎng)資料。 4、行政檔案 a工作計(jì)劃和年終總結(jié)。 b人員安排和年終考核情況。 c獎(jiǎng)金分配。 5、檔案管理?xiàng)l例 專人管理、規(guī)檔程序、查閱手續(xù)等。 　　　　　檢驗(yàn)科急診檢驗(yàn)制度 　　　　　　　　　　　　　　　　 檢驗(yàn)科急診化驗(yàn)室保證執(zhí)行一天24小時(shí)值班制，接到急診檢驗(yàn)申請(qǐng)單或電話 　　告知或急診病人前來化驗(yàn)，值班人員必須5分鐘內(nèi)給病人采血或接收標(biāo)本， 　　半小時(shí)之內(nèi)出檢驗(yàn)報(bào)告。 住院病人急診檢驗(yàn)，臨床醫(yī)生根據(jù)病情需要，填寫合格急診檢驗(yàn)申請(qǐng)單，并 　　填寫急診申請(qǐng)時(shí)間，由護(hù)士采集或收集標(biāo)本及時(shí)送急診化驗(yàn)室檢驗(yàn)，并填寫 　　采集時(shí)間，護(hù)送隊(duì)及時(shí)送檢，檢驗(yàn)科收到標(biāo)本后記錄接收時(shí)間，及時(shí)檢驗(yàn)、 　　及時(shí)電話報(bào)告臨床，并記錄報(bào)告時(shí)間及接收?qǐng)?bào)告者姓名。 3、檢驗(yàn)報(bào)告單于當(dāng)日午后或次日早上，隨同其他檢驗(yàn)報(bào)告單一并送臨床科室。 4、急診檢驗(yàn)范圍 ：（1）．急診病人和急診觀察病人。（2）．門診中的急危重病人。（3）住院病人病情突然變化者。 5、急診檢驗(yàn)項(xiàng)目：三大常規(guī)、腦脊液及各種穿刺液常規(guī)檢驗(yàn)、血型鑒定、潛血 　　試驗(yàn)、凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原、、鉀、鈉、氯、鈣、肌酐、尿素氮、尿酸、血糖、血、尿淀粉酶、CRP、肝功能等．其他項(xiàng)目可根據(jù)需要有條件開展都得開展。 6、做好本室室內(nèi)質(zhì)控、儀器維護(hù)使用及記錄，填寫督查交接班情況。 檢驗(yàn)科標(biāo)本管理制度 標(biāo)本采集 按每個(gè)項(xiàng)目要求，以書面形式告訴病房護(hù)士或本室采血人員最佳采血時(shí)間、采血前空腹或病人的飲食注意、用藥情況、活動(dòng)情況、體位等。 開展新項(xiàng)目時(shí)，各部門必須讓采集或收集標(biāo)本的部門明確標(biāo)本采集要求，明確抗凝劑種類、抗凝劑與血的比例、抽血時(shí)注意事項(xiàng)，明確檢測(cè)日期， 　　　　取報(bào)告日期，收費(fèi)等情況。 3、體液、分泌物、細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本按要求留足量、及時(shí)送檢。 4、門診采集或收集的每個(gè)標(biāo)本必須有檢驗(yàn)申請(qǐng)單跟隨。 標(biāo)本運(yùn)送 運(yùn)送過程中，原則上帶蓋（不能用棉花等吸水物品），以防倒翻和溢出或雨淋。凡含傳染源的標(biāo)本必須帶蓋，外套尼龍袋，以防試管破損或溢出污染環(huán)境。 不能劇烈振蕩或隨便顛倒，以防標(biāo)本溶血和有形成分破壞。 必須及時(shí)送檢。 標(biāo)本接收 認(rèn)真核對(duì)標(biāo)本及申請(qǐng)單病人信息，觀察標(biāo)本的量、標(biāo)本類型、是否抗凝或有小凝塊、細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本是否符合無菌要求。是否有明顯溶血或脂濁。 急診及重要標(biāo)本接收必須記錄采集時(shí)間、接收時(shí)間、報(bào)告時(shí)間。 不符要求的標(biāo)本，必須及時(shí)填寫退回理由單，同時(shí)在電腦上及時(shí)退費(fèi)、填上退標(biāo)本理由，及時(shí)反饋臨床。 標(biāo)本檢測(cè) 在檢測(cè)每一過程中，都應(yīng)復(fù)核標(biāo)本接收過程中的每一步驟。 在標(biāo)本足夠的情況下，不能浪費(fèi)、隨意丟棄或損壞標(biāo)本。 標(biāo)本儲(chǔ)存 當(dāng)天不能完成的標(biāo)本，必須分離血清，按要求儲(chǔ)存在2℃-8℃或-20℃。 當(dāng)天檢測(cè)完成的標(biāo)本，所有的血常規(guī)儲(chǔ)存在2℃-8℃3天；所有的血液標(biāo)本（包括生化、免疫、雜項(xiàng)）儲(chǔ)在2℃-8℃7天；所有的腦脊液、胸腹水及24小時(shí)尿等重要標(biāo)本儲(chǔ)存在2℃-8℃7天。（各部門專門規(guī)定地方存放這些特殊標(biāo)本）。 急診血常規(guī)、生化、、腦脊液、胸腹水等標(biāo)本全部保存7天。 所有不符合要求或凝固、抽錯(cuò)的標(biāo)本都保存7天。 所有保存標(biāo)本都應(yīng)該有編號(hào)，按日期存放。 標(biāo)本處理 用雙層專用黃色醫(yī)用垃圾袋專人收集所有廢棄的含有血液、尿液、其它體液、分泌物以及一次性用品，并專人清點(diǎn)數(shù)量、登記，專人送醫(yī)用垃圾處處理。 檢驗(yàn)科防止醫(yī)院內(nèi)感染制度 一、檢驗(yàn)科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)： 負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物監(jiān)測(cè)。 開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。 發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)檢測(cè)工作。 負(fù)責(zé)集中所有檢驗(yàn)后標(biāo)本、一次性用品用后的處理。 做好檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室臺(tái)面、地面、空氣消毒。 防止病人在檢驗(yàn)科交叉感染。 二、檢驗(yàn)科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)達(dá)到以下要求： 檢驗(yàn)科工作人員上班時(shí)間須穿工作服，必要時(shí)戴工作帽、戴口罩、手套，穿隔離衣。 2、使用合格的一次性檢驗(yàn)用品，用后進(jìn)行無害化處理。 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血須一人一針一墊一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片；對(duì)病人操作前應(yīng)保持手的清潔。 無菌物品如棉簽、棉球、紗布及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時(shí)間不得超過24小時(shí)。使用后的廢棄物品，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行無害化處理，不得隨意丟棄。 各種器具（血管鉗、消毒罐）應(yīng)及時(shí)消毒、清洗；各種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類處理（焚燒、入污水池、消毒或滅菌），醫(yī)用、生活垃圾必須嚴(yán)格分開。 檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)消毒后發(fā)放或直接由病區(qū)打印報(bào)告。 檢驗(yàn)人員結(jié)束操作后應(yīng)及時(shí)洗手，必要時(shí)用消毒靈浸泡。 保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每天對(duì)空氣、操作臺(tái)面及地面進(jìn)行常規(guī)消毒。在進(jìn)行各種檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)避免污染，在進(jìn)行特殊傳染病檢驗(yàn)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒，遇有場(chǎng)地、工作服或體表污染時(shí)，應(yīng)立即處理，防止擴(kuò)散，并視污染情況向上級(jí)報(bào)告。 9、菌種、毒種按《傳染病防止法》進(jìn)行管理。 檢驗(yàn)科質(zhì)量管理制度 　　　建立檢驗(yàn)科各項(xiàng)操作規(guī)范和崗位職責(zé)，科主任和質(zhì)控監(jiān)督員定期不定期對(duì)有關(guān)檢驗(yàn)質(zhì)量控制進(jìn)行監(jiān)督檢查，有效提高檢驗(yàn)質(zhì)量。 1.嚴(yán)把室內(nèi)質(zhì)量控制關(guān)。每月不定期進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控操作情況的檢查，包括室內(nèi)質(zhì)控是否按要求每天執(zhí)行，是否在檢測(cè)標(biāo)本前執(zhí)行，對(duì)失控是否及時(shí)分析、采取糾正措施并記錄。每月檢查上交的質(zhì)控圖和資料的情況，并歸檔。 2.每月定期檢查檢驗(yàn)儀器的保養(yǎng)使用和運(yùn)行情況，保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確。 3.每季度定期檢查檢驗(yàn)試劑質(zhì)量情況，包括試劑的有效期、保存環(huán)境，確保檢驗(yàn)質(zhì)量。 4.每月不定期檢查檢驗(yàn)單規(guī)范情況，抽查門診和病區(qū)的有關(guān)檢驗(yàn)單。 5. 做好內(nèi)部、外部溝通工作，對(duì)反饋信息、投訴及時(shí)分析原因，并采取預(yù)防、糾正措施。 檢驗(yàn)科儀器管理制度 　　　　　　　　　　 為了更好管理檢驗(yàn)科儀器，科室成立儀器管理小組，每月對(duì)科室儀器設(shè)備的使用、保養(yǎng)、維護(hù)、維修進(jìn)行一次檢查。 儀器安裝必須有檢驗(yàn)科使用人員、設(shè)備維修人員,采購中心人員同時(shí)到場(chǎng)，進(jìn)行開箱驗(yàn)收，同時(shí)保證儀器安裝環(huán)境及電流、電壓要求；熟悉儀器的基本結(jié)構(gòu)、工作流程、運(yùn)行的整個(gè)過程。 儀器必須（五萬元以上）有專人管理，維護(hù)；使用，保養(yǎng)必須有原始記錄。 儀器操作前必須培訓(xùn)、考核，仔細(xì)閱讀儀器操作說明書，考核合格后方可操作。 儀器房必須保持清潔，不得在機(jī)房抽煙、吃東西。 儀器故障必須記錄，并且及時(shí)處理，不能處理者需向組長(zhǎng)、科主任匯報(bào)，以便及時(shí)處理。維修后必須附維修報(bào)告。 每天關(guān)機(jī)后必須清潔儀器房地面、臺(tái)面。 檢驗(yàn)科試劑管理制度 為了更好地管理檢驗(yàn)科試劑，設(shè)立試劑管理員，對(duì)檢驗(yàn)科試劑申購、品牌、質(zhì)量、價(jià)格、使用及管理情況進(jìn)行督查。 檢驗(yàn)科試劑必須由試劑管理員（不在時(shí)由組長(zhǎng)）負(fù)責(zé)報(bào)采購中心采購，品牌不得隨意更改。 所用的試劑必須符合質(zhì)量要求，必須有三證。不得使用過期、劣質(zhì)試劑。最好有試劑評(píng)價(jià)報(bào)告。 每月統(tǒng)計(jì)試劑進(jìn)貨量和消耗量，進(jìn)行總收入與試劑消耗核算。 儀器專用試劑應(yīng)采用專用試劑，不能用其他試劑代替。 開展新項(xiàng)目，由檢驗(yàn)科各部門提出、科主任審批，再由試劑管理員向采購中心提出，采購中心與供應(yīng)商洽談價(jià)格等事宜，檢驗(yàn)科必須監(jiān)督其價(jià)格是否合理，服務(wù)是否周到。 試劑、一次性用品必須有規(guī)定的地方存放（一次性注射器必須放在離墻5CM、離地20CM），便于清點(diǎn)和盤貨，以防試劑變質(zhì)、重復(fù)購置或用時(shí)找不到，貴重物品領(lǐng)用后必須簽字。 供應(yīng)商所送的試劑必須先經(jīng)藥庫清點(diǎn)才能接收，檢驗(yàn)科人員清點(diǎn)后必須在貨單上簽字，有出入者必須向科主任或試劑管理員報(bào)告，再將貨單交給試劑管理員，以便月底結(jié)帳。 檢驗(yàn)科差錯(cuò)事故 登 記 制 度 凡有投訴，必須記錄投訴者科室、姓名、投訴事由、發(fā)生時(shí)間，及時(shí)向科主任匯報(bào)，以便及時(shí)落實(shí)，糾正。（應(yīng)有記錄）。 對(duì)病人造成身心傷害、給醫(yī)生造成診治延誤的投訴，接電話者當(dāng)時(shí)能糾正、處理，必須當(dāng)場(chǎng)處理、糾正，使損失降至最少。 每月召開科月會(huì)，回顧一月來的投訴和糾紛，提出防范措施，避免再次發(fā)生。 每月必須對(duì)本室的投訴、差錯(cuò)作一回顧，總結(jié)，在全科月會(huì)上通報(bào)，并有獎(jiǎng)罰細(xì)則，提出防范措施，避免再次發(fā)生。 XX市一醫(yī)院檢驗(yàn)科教育 培 訓(xùn) 制 度 1、必須有全科人員的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)年計(jì)劃（包括電腦、外語、院內(nèi)、科內(nèi)、外出業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，進(jìn)修），外出學(xué)習(xí)主要對(duì)象是科室技術(shù)骨干，工作認(rèn)真

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