【DOC】三級甲等醫(yī)院臨床實驗室考核檢查表 - 醫(yī)學資源下載
資源作者：淮北現(xiàn)代醫(yī)院
資源分類：醫(yī)學 - 檢驗科
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上傳日期：2013-01-05 11:18:10

丙型肝炎防止指南 　　　丙型肝炎是一種主要經(jīng)血液傳播的疾病，丙型肝炎病毒(HCV)慢性感染可導致肝臟慢性炎癥壞死和纖維化，部分患者可發(fā)展為肝硬化甚至肝細胞癌（HCC），對患者的健康和生命危害極大，已成為嚴重的社會和公共衛(wèi)生問題。在衛(wèi)計委和中華 醫(yī)學會有關領導的支持下，中華醫(yī)學會肝病學分會和傳染病與寄生蟲病學分會組織 國內(nèi)有關專家，按照循證醫(yī)學的原則，并參照國內(nèi)外最新研究成果，制訂了我國丙 型肝炎防止指南。 必須指出，臨床醫(yī)學的精髓在于根據(jù)患者的具體情況及現(xiàn)有的醫(yī) 療資源，采取最合理的診療措施。因此，不應將本指南看作為一成不變的金科玉律 。現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展日新月異，新理論、新觀點、新的診斷技術和新的防止方法會不斷出現(xiàn)，本指南將根據(jù)最新的臨床醫(yī)學證據(jù)定期進行修改和更新。 一、丙型肝炎的病原學 (一)HCV特點 HCV屬于黃病毒科(flaviviridae)，其基因組為單股正鏈RNA，易變異，目前可分為6個基因型及不同亞型，按照國際通行的方法，以**數(shù)字表示HCV基因型，以小寫的英文字母表示基因亞型(如1a、2b、3c等)?；?型呈全球性分布，占所有HCV感染的70％以上。HCV感染宿主后，經(jīng)一定時期，在感染者體內(nèi)形成以一個優(yōu)勢株為主的相關突變株病毒群，稱為準種(quasispecies)。 (二)HCV基因組結構特點 HCV基因組含有一個開放讀框(ORF)，編碼10余種結構和非結構(NS)蛋白，NS3蛋白是一種多功能蛋白，氨基端具有蛋白酶活性，羧基端具有螺旋酶/三磷酸核苷酶活性；NS5B蛋白是RNA依賴的RNA聚合酶，均為HCV復制所必需，是抗病毒治療的重要靶位。 (三)HCV滅活方法 HCV對一般化學消毒劑敏感；100℃ 5min或60℃ 10h、高壓蒸氣和甲醛熏蒸等均可滅活病毒。 二、丙型肝炎的流行病學 (一)世界丙型肝炎流行狀況 丙型肝炎呈全球性流行，是歐美及日本等國家終末期肝病的最主要原因。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球HCV的感染率約為3％，估計約1.7億人感染了HCV，每年新發(fā)丙型肝炎病例約3.5萬例。 (二)我國丙型肝炎流行狀況 全國血清流行病學調(diào)查資料顯示，我國一般人群抗-HCV陽性率為3.2％。各地抗-HCV陽性率有一定差異，以長江為界，北方(3.6％)高于南方(2.9％)，西南、華東、華北、西北、中南和東北分別為2.5％、2.7％、3.2％、3.3％、3.8％和4.6％。抗-HCV陽性率隨年齡增長而逐漸上升，由1歲組的2.0％至50～59歲組的3.9％。男女間無明顯差異。HCV1b和2a基因型在我國較為常見，其中以1b型為主；某些地區(qū)有1a、2b和3b型報道；6型主要見于香港和澳門地區(qū)，在南方邊境省份也可見此基因型。 (三)丙型肝炎傳播途徑 1．HCV主要經(jīng)血液傳播，主要有：⑴ 經(jīng)輸血和血制品傳播。我國自1993年對獻血員篩查抗-HCV后，該途徑得到了有效控制。但由于抗-HCV存在窗口期、抗-HCV檢測試劑的質(zhì)量不穩(wěn)定及少數(shù)感染者不產(chǎn)生抗-HCV，因此，無法完全篩出HCV陽性者，大量輸血和血液透析仍有可能感染HCV。⑵ 經(jīng)破損的皮膚和黏膜傳播。這是目前最主要的傳播方式，在某些地區(qū)，因靜脈注射毒品導致HCV傳播占60％～90％。使用非一次性注射器和針頭、未經(jīng)嚴格消毒的牙科器械、內(nèi)鏡、侵襲性操作和針刺等也是經(jīng)皮傳播的重要途徑。一些可能導致皮膚破損和血液暴露的傳統(tǒng)醫(yī)療方法也與HCV傳播有關；共用剃須刀、牙刷、紋身和穿耳環(huán)孔等也是HCV潛在的經(jīng)血傳播方式。 2．性傳播：與HCV感染者性交及有性亂行為者感染HCV的危險性較高。同時伴有其他性傳播疾病者，特別是感染人免疫缺陷病毒(HIV)者，感染HCV的危險性更高。 3．母嬰傳播：抗-HCV陽性母親將HCV傳播給新生兒的危險性為2％，若母親在分娩時HCV RNA陽性，則傳播的危險性可高達4％～7％；合并HIV感染時，傳播的危險性增至20％。HCV病毒高載量可能增加傳播的危險性。 部分HCV感染者的傳播途徑不明。接吻、擁抱、噴嚏、咳嗽、食物、飲水、共用餐具和水杯、無皮膚破損及其他無血液暴露的接觸一般不傳播HCV。 三、丙型肝炎的自然史 暴露于HCV后1～3周，在外周血可檢測到HCV RNA。但在急性HCV感染者出現(xiàn)臨床癥狀時，僅50％～70％患者抗-HCV陽性，3個月后約90％患者抗-HCV陽轉。 感染HCV后，病毒血癥持續(xù)6個月仍未清除者為慢性感染，丙型肝炎慢性化率為50％～85％。感染后20年，兒童和年輕女性肝硬化發(fā)生率為2％～94％；中年因輸血感染者為20％～30％；一般人群為10％～15％。40歲以下人群及女性感染HCV后自發(fā)清除病毒率較高；感染HCV時年齡在40歲以上、男性及合并感染HIV并導致免疫功能低下者可促進疾病的進展。合并乙型肝炎病毒(HBV)感染、嗜酒(50g/d以上)、非酒精性脂肪肝(NASH)、肝臟高鐵載量、合并血吸蟲感染、肝毒性藥物和環(huán)境污染所致的有毒物質(zhì)等也可促進疾病進展。 HCV相關的HCC發(fā)生率在感染30年后為1％～3％，主要見于肝硬化和進展性肝纖維化患者，一旦發(fā)展成為肝硬化，HCC的年發(fā)生率為1％～7％。上述促進丙型肝炎進展的因素以及糖尿病等均可促進HCC的發(fā)生。輸血后丙型肝炎患者的HCC發(fā)生率相對較高。發(fā)生肝硬化和HCC患者的生活質(zhì)量均有所下降。 肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎患者的主要死因，其中失代償期肝硬化為最主要。有報道，一旦發(fā)生肝硬化，10年存活率約為80％，如出現(xiàn)失代償，10年的存活率僅為25％。干擾素(IFNα)治療后完全應答者(包括完全應答后復發(fā)者)的HCC；發(fā)生率較低，但無應答者的HCC發(fā)生率較高。 四、HCV傳播的預防 (一)丙型肝炎疫苗預防 目前尚無有效疫苗預防丙型肝炎。 (二)嚴格篩選獻血員 嚴格執(zhí)行《中華人民共和國獻血法》，推行無償獻血。通過檢測血清抗HCV、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)，嚴格篩選獻血員。應發(fā)展HCV抗原的檢測方法，提高對窗口期感染者的檢出率。 (三)經(jīng)皮和黏膜途徑傳播的預防 推行安全注射。對牙科器械、內(nèi)鏡等醫(yī)療器具應嚴格消毒。醫(yī)務人員接觸患者血液及體液時應戴手套。對靜脈吸毒者進行心理咨詢和安全教育，勸其戒毒。不共用剃須刀及牙具等，理發(fā)用具、穿刺和紋身等用具應嚴格消毒。 (四)性傳播的預防 對有性亂史者應定期檢查，加強管理。建議HCV感染者在性交時使用安全套。對青少年應進行正確的性教育。 (五)母嬰傳播的預防 對HCV RNA陽性的孕婦，應避免羊膜腔穿刺，盡量縮短分娩時間，保證胎盤的完整性，減少新生兒暴露于母血的機會。 五、丙型肝炎的臨床診斷 (一)急性丙型肝炎的診斷 1．流行病學史：有輸血史、應用血液制品史或明確的HCV暴露史。輸血后急性丙型肝炎的潛伏期為2～16周(平均7周)，散發(fā)性急性丙型肝炎的潛伏期尚待研究。 2．臨床表現(xiàn)：全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛等，少數(shù)伴低熱，輕度肝腫大，部分患者可出現(xiàn)脾腫大，少數(shù)患者可出現(xiàn)黃疽。部分患者無明顯癥狀，表現(xiàn)為隱匿性感染。 3．實驗室檢查：ALT多呈輕度和中度升高，抗-HCV的HCV RNA陽性。HCV RNA常在ALT恢復正常前轉陰，但也有ALT恢復正常而HCV RNA持續(xù)陽性者。 有上述1+2+3或2+3者可診斷。 (二)慢性丙型肝炎的診斷 1．診斷依據(jù)：HCV感染超過6個月，或發(fā)病日期不明、無肝炎史，但肝臟組織病理學檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、實驗室及影像學檢查結果綜合分析，亦可診斷。 2．病變程度判定：病變程度判斷可參考中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會聯(lián)合修訂的《病毒性肝炎防止方案》(2000年，西安)中關于肝臟炎癥和纖維化分級、分期的診斷標準。HCV單獨感染極少引起重型肝炎，HCV重疊HIV、HBV等病毒感染、過量飲酒或應用肝毒性藥物時，可發(fā)展為重型肝炎。HCV感染所致重型肝炎的臨床表現(xiàn)與其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表現(xiàn)為急性、亞急性和慢性經(jīng)過。 3．慢性丙型肝炎肝外表現(xiàn)：肝外臨床表現(xiàn)或綜合征可能是機體異常免疫反應所致，包括類風濕性關節(jié)炎、干燥性結膜角膜炎、扁平苔蘚、腎小球腎炎、混合型冷球蛋白血癥、B細胞淋巴瘤和遲發(fā)性皮膚卟啉癥等。 4．肝硬化與HCC：慢性HCV感染的最嚴重結果是進行性肝纖維化所致的肝硬化和HCC。 5．混合感染：HCV與其他病毒的重疊、合并感染統(tǒng)稱為混合感染。我國HCV與HBV或HIV混合感染較為多見。 6．肝臟移植后HCV感染的復發(fā)：丙型肝炎常在肝移植后復發(fā)，且其病程的進展速度明顯快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。一旦移植的肝臟發(fā)生肝硬化，出現(xiàn)并發(fā)癥的危險性將高于免疫功能正常的肝硬化患者。肝移植后丙型肝炎復發(fā)與移植時HCV RNA水平及移植后免疫抑制程度有關。 六、丙型肝炎的實驗室診斷 (一)血清生化學檢測 ALT、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)水平變化可反應肝細胞損害程度，但ALT、AST水平與HCV感染引起的肝組織炎癥分度和病情的嚴重程度不一定平行；急性丙型肝炎患者的ALT和AST水平一般較低，但也有較高者。急性丙型肝炎患者的血清白蛋白、凝血酶原活動度和膽堿酯酶活性降低較少，但在病程較長的慢性肝炎、肝硬化或重型肝炎時可明顯降低，其降低程度與疾病的嚴重程度成正比。 慢性丙型肝炎患者中，約30％ALT水平正常，約40％ALT水平低于2倍正常值上限。雖然大多數(shù)此類患者只有輕度肝損傷，但有部分患者可發(fā)展為肝硬化。ALT水平下降是抗病毒治療中出現(xiàn)應答的重要指標之一。凝血酶原時間可作為慢性丙型肝炎患者病情進展的監(jiān)測指標，但迄今尚無一個或一組血清學標志可對肝纖維化進行準確分期。 (二)抗-HCV檢測 抗-HCV酶免疫法(EIA)適用于高危人群篩查，也可用于HCV感染者的初篩。但抗-HCV陰轉與否不能作為抗病毒療效的指標。用第三代EIA法檢測丙型肝炎患者，其敏感度和特異度可達99％，因此，不需要用重組免疫印跡法(RIBA)驗證。但一些透析、免疫功能缺陷和自身免疫性疾病患者可出現(xiàn)抗-HCV假陽性，因此，HCV RNA檢測有助于確診這些患者是否合并感染HCV。 (三)HCV RNA檢測 在HCV急性感染期，在血漿或血清中的病毒基因組水平可達到105～107拷貝/ml。在HCV慢性感染者中，HCV RNA水平在不同個體之間存在很大差異，變化范圍在5×104～5×106拷貝/ml之間，但同一名患者的血液中HCVRNA水平相對穩(wěn)定。 1．HCV RNA定性檢測：對抗-HCV陽性的HCV持續(xù)感染者，需要通過HCV RNA定性試驗確證。HCV RNA定性檢測的特異度在98％以上，只要一次病毒定性檢測為陽性，即可確證HCV感染，但一次檢測陰性并不能完全排除HCV感染，應重復檢查。 2．HCV RNA定量檢測：定量聚合酶鏈反應(qPCR)、分支DNA(bDNA)、實時熒光定量PCR法均可檢測HCV RNA病毒載量。國外HCV RNA定量檢測試劑盒有PCR擴增的Cobas V2.0、SuperQuant、LCx HCV RNA定量分析法等，但bDNA的Versant HCVRNA 2.0和3.0定量分析法應用較為廣泛。國內(nèi)的實時熒光定量PCR法已獲得國家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)的正式批準。不同HCV RNA定量檢測法可用拷貝/ml和IU/ml兩種表示方法，兩者之間進行換算時，應采用不同檢測方法的換算公式，如羅氏公司Cobas V2.0的IU/ml與美國**遺傳學研究所的SuperQuant的拷貝數(shù)/ml換算公式是：IU/ml=0.854×拷貝數(shù)/ml+0.538。 HCV病毒載量的高低與疾病的嚴重程度和疾病的進展并無絕對相關性，但可作為抗病毒療效評估的觀察指標。在HCV RNA檢測中，應注意可能存在假陽性和假陰性結果。 (四)HCV基因分型 HCV RNA基因分型方法較多，國內(nèi)外在抗病毒療效考核研究中，應用Simmonds等1～6型分型法最為廣泛。HCV RNA基因分型結果有助于

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