【DOC】?jī)嚎崎T診病歷書寫 - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：raolinli
資源分類：醫(yī)學(xué) - 兒科
資源屬性：文檔
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上傳日期：2013-01-05 10:24:27

【doc】?jī)嚎崎T診病歷書寫 ??兒科門診病歷書寫要 一、填寫病歷首頁(yè)各項(xiàng)(包括姓名、性別、年齡、住址、藥物過(guò)敏史、日期等)。 二、門診病歷記錄的各項(xiàng)內(nèi)容(主訴、現(xiàn)病史等)應(yīng)比完全病歷簡(jiǎn)明扼要，可免寫“主訴”等小標(biāo)題。三、既往史、個(gè)人史(包括生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史、免疫史、生活史)、家族史要求簡(jiǎn)單記錄與本次發(fā)病有關(guān)的病史四、體格檢查記錄順序同完全病歷，但主要記錄陽(yáng)性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。五、記錄實(shí)驗(yàn)室檢查及其它特殊檢查結(jié)果。六、最后寫出診斷和治療意見以及進(jìn)一步檢查項(xiàng)目。七、簽名(學(xué)生先簽名，老師審查后再簽名)。八、力求記錄規(guī)范、書寫整潔、簽名應(yīng)清楚。 ??兒科門診病歷示范一：??XXX年XX月XX日XAm， 兒科， 男，4歲??咳嗽4天??患兒因受涼于本月6日出現(xiàn)單聲咳嗽，以夜間為重，同時(shí)伴有低熱，無(wú)氣促、發(fā)紺、嗆咳。曾服“止咳糖漿”效果不佳。起病來(lái)二便如常，食欲未減，精神好。??患兒既往體健，家族中無(wú)結(jié)核病患者。無(wú)藥物過(guò)敏史。??體查：T38.2℃，呼吸20次／分，脈搏92次／分，神清，精神面色好，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等。咽紅，雙扁桃體I度，充血，未見膿性分泌物，無(wú)三凹征，雙肺呼吸音增粗，聞及少許干性羅音，未聞及濕啰音。心音有力，未聞及雜音。腹平軟，肝脾未捫及。????????????????????????診斷：急性支氣管炎??處理：??青霉素注射液 80萬(wàn)u×6支?????用法： 80萬(wàn) 肌注 每日二次(皮試)??復(fù)方阿斯匹林片 0.1×6?????用法： 0.15 發(fā)熱高于39℃時(shí)口服。???????????????????????????醫(yī)生簽名：XXX ??兒科門診復(fù)診病歷示范二：??XXX年XX月XX日XAm 兒科??“支氣管炎”患兒，經(jīng)上述處理后熱退，但仍有單聲咳嗽。精神、食欲仍好。??體查：一般可，咽稍紅，兩肺干羅音已消失。??處理：??磺胺二聯(lián)混懸劑 60ml×l瓶?????用法：7.5ml 每日二次??BM 100ml×1瓶?????用法: 4ml 每日二次???????????????????????????醫(yī)生簽名：XXX

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