【DOC】【病例分析】37歲男性潮紅、低血壓 - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：淮北現(xiàn)代醫(yī)院
資源分類：醫(yī)學(xué) - 臨床其他
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上傳日期：2012-12-29 16:08:12

病例49：37歲男性潮紅、低血壓 摘自：NEJM 37歲男性，潮紅、低血壓入院？是變態(tài)反應(yīng)還是毒物作用？還是毫無思路可言？本期MGH病歷報(bào)道，從潮紅、低血壓的病生理機(jī)制說起，最終鎖定肥大細(xì)胞增多癥，給你一個全面的診斷思路。 【病例】 當(dāng)日上午，患者出現(xiàn)噴嚏、鼻漏、咽喉不適，之后出現(xiàn)發(fā)熱。服用OTC阿司匹林、氫溴酸右美沙芬和苯福林重酒石酸鹽。30分鐘后患者表現(xiàn)出乏力、惡心、上腹痛、面部潮紅、并伴兩次嘔吐，嘔吐物為非血性物。后患者跌倒，不伴頭部創(chuàng)傷和意識喪失，急診入院。 患 者自述胸膜性胸痛，同時伴彌漫性的腹痛。既往患者間斷發(fā)作皮膚潮紅、結(jié)膜充血、嘔吐、腹瀉12年。上述癥狀從每年兩次加重至每2月一次。體力活動、應(yīng)激和 精神壓力使上述癥狀加重，一般發(fā)作時持續(xù)約12小時，緩解后的3~4天遺留乏力。外院的檢查示收縮壓60mmHg ,給予生理鹽水治療?；颊呒韧鶡o其他疾病，無藥物過敏史。自述奇異果過敏，過敏反應(yīng)為喉頭水腫和嘔吐。患者偶爾飲酒、吸煙，否認(rèn)違法藥物使用史。否認(rèn)海 鮮、病人和特異食物接觸史。否認(rèn)腎病、過敏性疾病、風(fēng)濕類疾病史。 患者自入院以來的臨床癥狀和用藥結(jié)果詳見下圖。 分 析病人存在的主要問題就在于反復(fù)發(fā)作的皮膚潮紅和低血壓，伴乏力和抑郁，應(yīng)激、阿司匹林會加重上述癥狀。那么是什么原因?qū)е铝瞬∪说某奔t呢？潮紅主要是由 末梢血管擴(kuò)張，增加了皮膚灌注所致。有兩種擴(kuò)血管的機(jī)制：神經(jīng)源性和擴(kuò)血管物質(zhì)性。前者是自主神經(jīng)作用于血管平滑肌而產(chǎn)生的血管擴(kuò)張，因?yàn)樽灾魃窠?jīng)同時作 用于汗腺，所以除了潮紅患者往往會伴隨出汗。而后者主要為一些擴(kuò)血管物質(zhì)如組胺，P物質(zhì)，PGD2也可以直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，從而擴(kuò)張血管、增加血管 通透性，而此種潮紅患者往往不伴出汗。組胺可以激活組胺受體H1、H2，擴(kuò)張血管、增加血管通透性。從而解釋了患者的潮紅和低血壓。而激活H3受體則可以 通過局部的神經(jīng)元-肥大細(xì)胞反饋環(huán)（neuron-mast-cell feedback loop）產(chǎn)生神經(jīng)源性血管擴(kuò)張作用（自主神經(jīng)作用于血管平滑?。?。常見的可能導(dǎo)致潮紅伴低血壓的原因可以有外源性因素和內(nèi)源性因素，外源性因素包括藥物 性因素（鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等）、食物因素（藥物性、毒素）、變態(tài)反應(yīng)；內(nèi)源性因素包括敗血癥、類癌綜合征、肥大細(xì)胞增多癥、甲狀腺髓 樣癌、嗜鉻細(xì)胞瘤。見表1 表1.導(dǎo)致血管舒張介導(dǎo)的潮紅伴低血壓的原因 原因 分類和特征 外源性 藥物 煙酸、鈣通道阻滯劑、磷酸二酯酶5抑制劑、萬古霉素、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 食物 藥物性 辣椒堿、乙醇、亞硫酸鹽、谷氨酸鈉 毒物 變態(tài)反應(yīng) 免疫性 IgE介導(dǎo)，F(xiàn)cεR1介導(dǎo)；非IgE介導(dǎo) 非免疫性 體力活動、寒冷刺激 原發(fā)、特發(fā) 無原因 內(nèi)源性 敗血癥 類癌綜合征 肥大細(xì)胞增多癥 甲狀腺髓樣癌 VIP-分泌腫瘤 嗜鉻細(xì)胞瘤 特發(fā)性全身毛細(xì)性血管滲漏綜合征 按 照這個思路分析，首先考慮可能的外源因素。那么反復(fù)發(fā)作的食物、藥物或者特發(fā)性變態(tài)反應(yīng)是否能解釋病人的上述癥狀呢？已知病人對奇異果過敏，而奇異果與橡 膠有相同的抗原，但該患人并無橡膠、奇異果接觸史，也并無蕁麻疹、神經(jīng)源性水腫和呼吸道受累的臨床表現(xiàn)。因此由特定過敏原所致的過敏反應(yīng)并不能解釋患者的 癥狀。那么特發(fā)性變態(tài)反應(yīng)似乎能解釋病人的癥狀，但在診斷前我們需要先除外可能導(dǎo)致上述癥狀的內(nèi)源性疾?。〝⊙Y、類癌綜合征、肥大細(xì)胞增多癥、甲狀腺髓 樣癌、嗜鉻細(xì)胞瘤）。 內(nèi)源因素中，病人無典型嗜鉻細(xì)胞瘤的表現(xiàn)，甲狀腺也未及腫物，因而基本出外了嗜鉻細(xì)胞瘤和甲狀腺髓樣細(xì)胞癌。而類癌綜合征也可以解釋潮紅和低血壓癥狀，但氨基水楊酸和運(yùn)動不會加重類癌綜合征，也與該患者的癥狀不附。 肥 大細(xì)胞增多癥時也可出現(xiàn)潮紅、低血壓同時還伴多系統(tǒng)的受累的表現(xiàn)。β-類胰腺酶是血清類胰蛋白酶的一種，它的水平反映了肥大細(xì)胞的激活和脫顆粒。肥大細(xì)胞 增多癥時患者的β-類胰腺酶水平升高，升高的β-類胰腺酶可以增加過敏毒素（C3a，C4a，C5a）的水平，導(dǎo)致變態(tài)反應(yīng)癥狀。該患者的β-類胰腺酶在 發(fā)作后的3h時為2983ng/ml(正常值25%的非典型肥大細(xì)胞，表達(dá)CD2和 CD25的肥大細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)KIT基因816位點(diǎn)的突變，血清總類胰腺酶>20mg/ml。 因而基于上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，該患者臨床和病理的 結(jié)果滿足了1條主要標(biāo)準(zhǔn)，3條次要標(biāo)準(zhǔn)，最終診斷鎖定為系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥。而在診斷時仍然需要進(jìn)行一些鑒別診斷：首先有30~40%的病人可表現(xiàn)為系 統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥伴非肥大細(xì)胞系克隆性血液疾?。ɡ绻撬璁惓＞C合癥）或者急性髓系白血病。這種類型的病人通?？砂l(fā)現(xiàn)KIT基因突變以及增生肥大細(xì)胞細(xì) 胞遺傳學(xué)的異常，而本病例無形態(tài)學(xué)相應(yīng)的改變，核型分析結(jié)果也為正常，可除外該亞型診斷。另外，F(xiàn)IP1L1-PDGFRA重排的髓系腫瘤，因?yàn)檫@種總劉 也可出現(xiàn)骨髓中的肥大細(xì)胞增多，也可出現(xiàn)類胰腺酶水平的升高。而這種類型的腫瘤可以有靶向藥物治療，因而鑒別尤為重要。在本病例中FISH結(jié)果出外了 FIP1L1-PDGFRA重排。 診斷明確后如何治療呢？ 肥大細(xì)胞增多癥的治療主要目的是減輕肥大細(xì)胞對機(jī)體的負(fù)擔(dān)。針對本病例中的病人治療原則是避免誘因、使用減少肥大細(xì)胞脫顆粒的藥物，同時使用相應(yīng)的阻斷劑。具體可以應(yīng)用組胺受體H1和H2阻斷劑、色甘酸鈉（阻止肥大細(xì)胞脫顆粒）、白三烯受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑。 【附】關(guān)于肥大細(xì)胞增多癥 肥 大細(xì)胞增多癥（mastocytosis）是一種肥大細(xì)胞在組織（皮膚、骨髓）中病理性的聚集的綜合征。WHO根據(jù)臨床表現(xiàn)和病理表現(xiàn)將該綜合癥分為7種 類型，分別為皮膚型肥大細(xì)胞增多癥、靜止性肥大細(xì)胞增多癥（Indolent systemic mastocytosis）、系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥伴非肥大細(xì)胞系克隆性血液疾病（Systemic mastocytosis with an associated hematologic non?mast-cell lineage disorder）、浸潤性系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥（Aggressive systemic mastocytosis）、肥大細(xì)胞白血?。∕ast-cell leukemia）、皮外肥大細(xì)胞瘤（Extracutaneous mastocytoma）、肥大細(xì)胞肉瘤（Mast-cell sarcoma）。系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥指的是累積內(nèi)臟器官（通常指骨髓）的肥大細(xì)胞增多癥，而這種類型可伴或不伴皮膚受累。 KIT基 因：KIT基因編碼的是一種跨膜的受體Kit,該受體的細(xì)胞外部分可以與干細(xì)胞細(xì)胞因子（cytokine stem cell factor, SCF）結(jié)合，從而激活了前體細(xì)胞增殖分化為肥大細(xì)胞的過程。而在KIT基因816位點(diǎn)的突變使天冬氨酸被纈氨酸替代，從而導(dǎo)致該受體的持續(xù)激活，最終導(dǎo) 致肥大細(xì)胞的增殖。 癥狀相關(guān)：肥大細(xì)胞增多癥的臨床癥狀的產(chǎn)生并不是由于肥大細(xì)胞的組織浸潤，而是肥大細(xì)胞的脫顆粒后顆粒中的物質(zhì)釋放到組 織中產(chǎn)生的一系列作用。肥大細(xì)胞顆粒中包含組胺、各種蛋白酶（類胰蛋白酶、糜蛋白酶）、蛋白多糖（肝素、硫酸軟骨素）。其中的血管活性物質(zhì)（組胺、 LTC4、PGD2）作用于局部或者遠(yuǎn)端組織導(dǎo)致血管擴(kuò)張，從而導(dǎo)致潮紅、心動過速、低血壓、暈厥。組胺還能導(dǎo)致皮膚的紫癜表現(xiàn)和壁細(xì)胞的胃酸高分泌狀 態(tài)。肥大細(xì)胞中還富含各種細(xì)胞因子，肥大細(xì)胞被破壞后釋放到組織中的腫瘤壞死因子（TNF-α）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）可能與病理性的乏力和骨質(zhì)疏 松相關(guān)。

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