上尿路尿路上皮癌（UTUC）是一種相對(duì)少見的尿路癌癥，占所有尿路上皮癌的10%左右。根治性腎輸尿管切除術(shù)（RNU）是非轉(zhuǎn)移性UTUC的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。然而，這類患者在術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后往往會(huì)出現(xiàn)膀胱癌（BC），這對(duì)臨床預(yù)后有顯著影響。既往研究表明，先前或同時(shí)發(fā)生的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（NMIBC）與RNU后膀胱復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，但對(duì)癌癥特異性生存率無顯著影響，而隨后發(fā)生的BC則可能對(duì)癌癥特異性生存率產(chǎn)生負(fù)面影響。本文旨在分享一項(xiàng)日本臨床腫瘤學(xué)會(huì)泌尿生殖腫瘤研究小組（JCOG UOSG）的大規(guī)模多中心病例研究，它探討先前、同時(shí)或隨后發(fā)生的BC對(duì)UTUC患者在根治性腎輸尿管切除術(shù)后總體生存率的影響。

1、BC復(fù)發(fā)是RNU術(shù)后死亡的主要因素

圖1展示了一個(gè)Kaplan-Meier生存曲線，它用于估計(jì)在RNU后根據(jù)是否有之前或同時(shí)存在的BC的患者的總生存（OS）概率。

從這兩條曲線可以看出，有之前或同時(shí)BC的患者群體的總生存概率低于沒有這種情況的患者群體。具體來說，在大約5年后，有膀胱癌歷史的患者的生存率明顯下降。p值在這里是0.025，表明有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的生存差異。

圖表下面的數(shù)字提供了在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)（年份）時(shí)各組患者的生存人數(shù)。例如，在術(shù)后1年，沒有之前或同時(shí)膀胱癌的患者有1723人存活，而有這些情況的患者則有538人存活。隨著時(shí)間的推移，這兩組的生存人數(shù)都在減少。

圖1

2、RNU后患者1、2、3以及5年的死亡率

圖2展示了一個(gè)累積發(fā)病率曲線，用于表示在RNU后，第一次發(fā)生非肌層侵襲性膀胱癌（NMIBC）、肌層侵襲性膀胱癌（MIBC）以及所有原因?qū)е碌乃劳龅睦鄯e發(fā)病率。從圖中可以看出，NMIBC的累積發(fā)病率隨時(shí)間明顯增加，而MIBC的累積發(fā)病率雖然增加但幅度較小。所有原因死亡的累積發(fā)病率逐漸增加，但增速低于NMIBC的增速。

1年、2年、3年以及5年后，NMIBC、MIBC和所有原因?qū)е碌乃劳龅睦鄯e發(fā)病率。具體數(shù)據(jù)如下：

這些數(shù)據(jù)說明，在RNU后，隨著時(shí)間推移，患者出現(xiàn)NMIBC的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加，5年內(nèi)大約三分之一的患者會(huì)發(fā)生NMIBC。相比之下，發(fā)生MIBC的風(fēng)險(xiǎn)較低，但隨時(shí)間也有所上升。所有原因死亡的風(fēng)險(xiǎn)也隨時(shí)間增長(zhǎng)，到5年時(shí)，大約每五個(gè)患者中就有一個(gè)會(huì)死亡。

圖2

3、早期發(fā)現(xiàn)和治療RNU術(shù)后BC復(fù)發(fā)的重要性及其管理策略

圖3A 和圖3B 顯示，那些在接受RNU后兩年內(nèi)被診斷出BC的患者，無論是肌層侵襲性還是非肌層侵襲性，他們的生存率普遍低于未發(fā)現(xiàn)BC的患者。這強(qiáng)調(diào)了早期發(fā)現(xiàn)和治療BC的重要性，因?yàn)樗赡軐?duì)患者的長(zhǎng)期預(yù)后有顯著影響。

具體來說，圖3A 的生存曲線表明，在接受RNU的患者中，早期發(fā)現(xiàn)并治療BC可能有助于提高他們的生存機(jī)會(huì)。因此，對(duì)于那些已經(jīng)接受RNU的患者，醫(yī)生可能需要進(jìn)行更密集的監(jiān)測(cè)，以便及早發(fā)現(xiàn)并管理BC。

在圖3B 中，我們看到這種趨勢(shì)在那些原始腫瘤分級(jí)較低（pT0-2）的患者中更為明顯。這可能意味著，對(duì)于這一特定患者群體，預(yù)防性策略和早期治療可能特別有益。

而圖3C 中，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的患者群體（pT3-4 UTUC），我們觀察到在兩年內(nèi)是否發(fā)生BC似乎不影響總生存率。這可能表明，對(duì)于這些患者，他們的病情和治療方案可能需要側(cè)重于其他方面，比如潛在的輔助療法或更積極的全身治療。

綜合這些結(jié)果，臨床醫(yī)生可能需要在患者完成RNU后，根據(jù)他們的初始腫瘤分期，來定制個(gè)體化的監(jiān)測(cè)計(jì)劃。對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)患者，定期的膀胱監(jiān)測(cè)可能有助于早期識(shí)別和治療隨后發(fā)展的BC，而對(duì)于更高風(fēng)險(xiǎn)的患者，則可能需要考慮更廣泛的治療策略。

圖3

4、RNU后BC復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因素解讀

圖4展示了根據(jù)術(shù)前（PreRNU）和術(shù)后（Post-RNU）設(shè)置，多變量分析預(yù)測(cè)RNU后發(fā)生BC的風(fēng)險(xiǎn)因素。

- 在術(shù)前設(shè)置中：

· 性別：女性相比男性有較低的BC風(fēng)險(xiǎn)（HR=0.76, p=0.006）。

· 術(shù)前尿液細(xì)胞學(xué)：陽(yáng)性結(jié)果預(yù)示著更高的風(fēng)險(xiǎn)（HR=1.21, p=0.031）。

· 臨床N階段：cN1或更高相比cN0表現(xiàn)出顯著較低的風(fēng)險(xiǎn)（HR=0.30, p<0.001）。

- 在術(shù)后設(shè)置中：

· 性別：同樣，女性比男性風(fēng)險(xiǎn)更低（HR=0.73, p=0.006）。

· 術(shù)后輔助系統(tǒng)化療：接受輔助系統(tǒng)化療相比沒有接受的患者風(fēng)險(xiǎn)較低（HR=0.76, p=0.048）。

· 病理N階段：cN1或更高相比pN0或pNX有更低的風(fēng)險(xiǎn)（HR=0.42, p<0.001）。

了解這些信息對(duì)于臨床醫(yī)生有重要意義，因?yàn)樗鼈兛梢詭椭A(yù)測(cè)哪些患者在RNU后更有可能發(fā)生BC。例如，陽(yáng)性的術(shù)前尿液細(xì)胞學(xué)結(jié)果提示在手術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者的膀胱狀態(tài)是很重要的。同樣，性別和臨床N階段也是重要的考慮因素，可能會(huì)影響患者手術(shù)后的監(jiān)控和治療策略。

值得注意的是，這些結(jié)果強(qiáng)調(diào)了女性患者在術(shù)前和術(shù)后都有較低的BC風(fēng)險(xiǎn)。另外，cN1或更高的患者預(yù)后更好，這可能與這些患者更可能接受更積極的治療和監(jiān)測(cè)有關(guān)。此外，輔助系統(tǒng)化療在術(shù)后設(shè)置中作為預(yù)防BC復(fù)發(fā)的一個(gè)潛在有益因素。

圖4

5、結(jié)論

本項(xiàng)研究揭示了在RNU后，有之前或同時(shí)存在的BC病史的患者，相比于無此病史的患者，其OS概率顯著降低。這一發(fā)現(xiàn)強(qiáng)調(diào)了對(duì)于有BC病史的UTUC患者，術(shù)后監(jiān)測(cè)需要更為嚴(yán)格，以及可能需要進(jìn)一步的治療措施以改善預(yù)后。此外，性別差異在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中也顯示出潛在的重要性，提供了針對(duì)不同性別患者可能需要差異化監(jiān)測(cè)和治療策略的初步證據(jù)。

參考文獻(xiàn)：

[1] Kuroiwa K, Inokuchi J, Nishiyama H, et al. Impact of Previous, Simultaneous or Subsequent Bladder Cancer on Prognosis after Radical Nephroureterectomy for Upper Urinary Tract Urothelial Carcinoma. J Urol. 2019;202(6):1127-1135.