肩難產(chǎn)病例診治經(jīng)驗(yàn)實(shí)用分析總結(jié)
2020-03-04 08:14
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：張素菊
責(zé)任編輯：
[導(dǎo)讀] 通過(guò)病例分析肩難產(chǎn)發(fā)病原因、影響、處理和預(yù)防
肩難產(chǎn)的定義：胎兒在胎頭娩出后，前肩被嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)的助產(chǎn)方法不能娩出胎兒 稱為肩難產(chǎn)。在正常情況下，從胎頭娩出到胎體免出的平均時(shí)間為24秒，肩難產(chǎn)的情況下，平均時(shí)間為79秒。當(dāng)胎頭娩出后60秒內(nèi)胎兒尚未完全娩出則診斷為肩難產(chǎn)。
發(fā)病率：胎兒體重在2500~4000g時(shí)為0.3%~1%，4000~4500g時(shí)為3%~12%，≥4500g為8.4%~14.6%。超過(guò)50%的肩難產(chǎn)發(fā)生于正常體重的新生兒，而且事先無(wú)法預(yù)測(cè)。
病例分享：
一般信息：孕婦，32歲，經(jīng)產(chǎn)婦。12月20日因孕9月余陣發(fā)性下腹脹痛伴見(jiàn)紅5小時(shí)余入院。
病史情況：末次月經(jīng)2019-03-17，預(yù)產(chǎn)期2019-12-24。平素月經(jīng)規(guī)則。有建卡并定期檢查，未查及胎兒及孕婦異常情況。整個(gè)孕期無(wú)**流血表現(xiàn)，無(wú)雙下肢腫脹。糖耐量檢查正常。于2019年12月19日21時(shí)許開(kāi)始出現(xiàn)輕度下腹部脹痛及見(jiàn)紅，量少，色紅，無(wú)血塊，無(wú)**流水樣液，于12月20日2時(shí)40分入院待產(chǎn)。既往史無(wú)傳染病史及血液病史等，無(wú)藥物過(guò)敏，孕2產(chǎn)2，均為頭位順娩，無(wú)巨大兒史，孩子體健。
體格檢查：體溫、呼吸、脈搏、血壓均在正常范圍，身高157cm，體重60Kg。常規(guī)查體未及異常，?？茩z查：宮高35cm，腹圍102cm，單胎頭位，已入盆，不規(guī)律宮縮，胎心音140次/分。外陰少量血污，無(wú)活動(dòng)性出血，骨盆外測(cè)量各經(jīng)線數(shù)值正常，子宮無(wú)壓痛。陰查：**內(nèi)少量暗紅色血液，宮頸口未見(jiàn)活動(dòng)性出血，宮頸管未消，質(zhì)軟，居中，宮口未擴(kuò)張，頭先露棘上3cm，胎膜未破，坐骨棘平伏，尾骨弧度正常，骶尾活動(dòng)可，坐骨切跡可容3橫指。胎方位枕左前位。入院診斷：孕3產(chǎn)2孕39+3周，頭位，先兆臨產(chǎn)。
處理經(jīng)過(guò)：
1.入院后予血尿常規(guī)、乙肝兩對(duì)半，梅毒，艾滋病及丙肝相關(guān)抗體，凝血功能、生化、血糖等項(xiàng)目檢驗(yàn)，未及異常。胎兒超聲檢查：雙頂徑9.1cm，頭圍32.8cm，腹圍33.3cm，肱骨6.2cm，股骨7.1cm，羊水指數(shù)11.2cm，胎盤(pán)附著于前壁，厚度3.3厘米，成熟度II級(jí)，CDFI：臍動(dòng)脈S/D=2.43。超聲提示：宮內(nèi)妊娠、活單胎、頭位。
2.入院后當(dāng)時(shí)下午開(kāi)始出現(xiàn)規(guī)律宮縮，12月21日01時(shí)宮口開(kāi)大6cm，羊水囊自然破膜，羊水清。1時(shí)30分宮口開(kāi)全，2時(shí)10分胎頭娩出，胎肩未下，查前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，胎兒下頦緊貼產(chǎn)婦會(huì)**，予屈大腿法指導(dǎo)產(chǎn)婦用力并向下?tīng)恳ヮ^，胎肩仍未能娩出，即在恥骨聯(lián)合上向后下加壓前肩，同時(shí)向下?tīng)恳ヮ^并繼續(xù)指導(dǎo)產(chǎn)婦用力后于02時(shí)24分協(xié)助助娩出胎體，從胎頭娩出至胎兒完全娩出用時(shí)14分鐘。
3.胎兒出生1分鐘Apgar評(píng)分6分（呼吸、反應(yīng)、肌力、膚色扣1分），立即予擦干，保暖，吸痰，保持呼吸道通暢，常壓給氧，**足底處理，2分鐘Apgar評(píng)分9分（肌力扣1分），5分鐘Apgar評(píng)分9分（肌力扣1分）。
4.胎兒前肩娩出后出現(xiàn)宮縮乏力，予縮宮素靜滴、**以及冷敷子宮，予卡貝縮宮素肌注，米索前列醇片0.4mg塞肛等處理后子宮收縮好轉(zhuǎn)，出血減少，產(chǎn)時(shí)經(jīng)**失血約350ml。
產(chǎn)后恢復(fù)良好，新生兒住院期間未出現(xiàn)異常表現(xiàn)，產(chǎn)后三天后予出院。出院診斷：1、肩難產(chǎn) 2、宮縮乏力 3、、孕3產(chǎn)3孕39+4周頭位分娩4、單胎活產(chǎn) 。
分析：
一、診斷方面：
本病例在分娩時(shí)，從胎頭娩出至胎兒完全娩出用時(shí)14分鐘，遠(yuǎn)大于診斷肩難產(chǎn)的60秒的分界點(diǎn)，明確前肩嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，胎兒下頦緊貼產(chǎn)婦會(huì)**，從臨床表現(xiàn)已及分娩所需時(shí)限上均符合肩難產(chǎn)的診斷條件。當(dāng)胎頭娩出后，胎頸出現(xiàn)回縮，使胎兒頦部緊壓會(huì)陰，即表示有胎肩娩出受阻，除外胎兒畸形的情況即可診斷肩難產(chǎn)。本例新生兒出生體重3500克，不屬于巨大兒。當(dāng)胎兒為巨大兒時(shí)，在產(chǎn)程中出現(xiàn)產(chǎn)程圖減速期延長(zhǎng)或者第二產(chǎn)程大于1小時(shí)，將預(yù)示會(huì)發(fā)生肩難產(chǎn)，發(fā)生率可以從10%增高至35%。
二、肩難產(chǎn)發(fā)生的原因：
主要有巨大胎兒、B超檢查胎兒胸徑及胸圍、肩圍過(guò)大、胎兒異常、骨盆異常等方面的原因。本例產(chǎn)婦是經(jīng)產(chǎn)婦，孕期檢查以及入院時(shí)檢查血糖無(wú)異常，可除外糖尿病的影響；已經(jīng)足月順產(chǎn)2孩，因此不存在骨盆異常的原因；而新生兒出生時(shí)體重為3500克，亦排除了巨大兒方面的原因；孕期的檢查以及B超檢查均未有提示胎兒畸形及胎兒水腫等異常，可以除外胎兒異常的原因，但B超檢查未做胸徑、肩圍、胸圍的測(cè)量，因此無(wú)法通過(guò)它們與雙頂徑、頭圍的比較預(yù)測(cè)是否有這方面因素導(dǎo)致肩難產(chǎn)發(fā)生的可能，但排除其他的病因的情況下，這方面原因?qū)е掳l(fā)生肩難產(chǎn)的可能性對(duì)于本產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)是最大的。在這方面可以和超聲檢查醫(yī)生溝通，在產(chǎn)前的B超檢查當(dāng)中常規(guī)做這些項(xiàng)目的檢測(cè)以及比較，以有利于臨床對(duì)肩難產(chǎn)做出較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)，有利于幫助孕婦選擇最有利的分娩方式，盡最大可能保證母兒的安全。
三、肩難產(chǎn)對(duì)母兒的影響
1、對(duì)胎兒以及新生兒的影響：肩難產(chǎn)在前肩嵌頓的時(shí)候，會(huì)因?yàn)閴浩仁寡魇茏瓒鴮?dǎo)致胎兒缺氧，胎兒胸廓在產(chǎn)道內(nèi)受擠壓不能建立呼吸，可以導(dǎo)致出生時(shí)出現(xiàn)不同程度的新生兒窒息，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致胎死宮內(nèi)、死產(chǎn)、顱內(nèi)出血等。本例胎兒在娩出后僅出現(xiàn)輕度窒息，未有產(chǎn)傷發(fā)生，屬于預(yù)后較好的一種情況。肩難產(chǎn)的情況下，需要做好新生兒窒息搶救的準(zhǔn)備，如稀釋后的腎上腺素、**等藥物、新生兒氣管插管物品、必要時(shí)請(qǐng)新生兒科醫(yī)生到產(chǎn)房協(xié)同進(jìn)行新生兒的處理等，盡可能把不利影響降到最小。娩肩的過(guò)程中注意胎兒面部膚色的變化，胎心律的變化，有無(wú)臍帶脫垂受壓等異常。從預(yù)防醫(yī)療**的層面出發(fā)，還要在肩難產(chǎn)發(fā)生的第一時(shí)間告知產(chǎn)婦及家屬，胎兒及母體有可能會(huì)發(fā)生的損傷，并取得產(chǎn)婦及家屬的理解及配合。
2、對(duì)母體的影響：可以因?yàn)樽訉m收縮乏力、產(chǎn)道長(zhǎng)時(shí)間受壓以及在助產(chǎn)時(shí)進(jìn)行**操作而導(dǎo)致產(chǎn)后出血，嚴(yán)重的分陰裂傷、尿瘺、糞瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。
本例產(chǎn)婦就在產(chǎn)后出現(xiàn)了子宮收縮乏力的情況，經(jīng)過(guò)藥物及物理方法積極處理后好轉(zhuǎn)，未發(fā)生產(chǎn)后出血。產(chǎn)婦在娩肩的過(guò)程中，會(huì)有心理以及生理上的各種不適感，還因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間配合用力娩肩而消耗體力、精力過(guò)大，導(dǎo)致疲倦乏力等，均會(huì)對(duì)產(chǎn)后子宮收縮產(chǎn)生一定的不利影響而導(dǎo)致出血過(guò)多。
本例產(chǎn)婦為經(jīng)產(chǎn)婦，且足月經(jīng)**分娩過(guò)2次，相對(duì)于初產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)，產(chǎn)道松弛度、骨盆連結(jié)的松弛度均要大一些，在分娩過(guò)程中并未出現(xiàn)軟產(chǎn)道裂傷的情況，屬于較好的一個(gè)情況。但是否會(huì)對(duì)盆底功能產(chǎn)生遠(yuǎn)期的不利影響，則需要觀察產(chǎn)后恢復(fù)情況判斷。
四、肩難產(chǎn)的處理：
本例產(chǎn)婦在肩難產(chǎn)發(fā)生時(shí)，先使用屈大腿法，未能成功娩出后立即加用壓前肩法，并向下?tīng)恳ヮ^，最終成功娩出胎兒，大概50%的肩難產(chǎn)通過(guò)以上兩種方法可以得以成功解決。其他處理方法還有旋肩法、四肢著地法、牽引后臂娩后肩法、斷鎖骨法、Zavanelli方法。比較常用的是本例產(chǎn)婦使用的屈大腿法以及壓前肩法。
在牽引胎頭幫助胎肩娩出的過(guò)程中，需要注意避免使用暴力，以免導(dǎo)致母兒的損傷。
五、肩難產(chǎn)的預(yù)測(cè)及預(yù)防，見(jiàn)圖四。
發(fā)病率：胎兒體重在2500~4000g時(shí)為0.3%~1%，4000~4500g時(shí)為3%~12%，≥4500g為8.4%~14.6%。超過(guò)50%的肩難產(chǎn)發(fā)生于正常體重的新生兒，而且事先無(wú)法預(yù)測(cè)。
病例分享：
一般信息：孕婦，32歲，經(jīng)產(chǎn)婦。12月20日因孕9月余陣發(fā)性下腹脹痛伴見(jiàn)紅5小時(shí)余入院。
病史情況：末次月經(jīng)2019-03-17，預(yù)產(chǎn)期2019-12-24。平素月經(jīng)規(guī)則。有建卡并定期檢查，未查及胎兒及孕婦異常情況。整個(gè)孕期無(wú)**流血表現(xiàn)，無(wú)雙下肢腫脹。糖耐量檢查正常。于2019年12月19日21時(shí)許開(kāi)始出現(xiàn)輕度下腹部脹痛及見(jiàn)紅，量少，色紅，無(wú)血塊，無(wú)**流水樣液，于12月20日2時(shí)40分入院待產(chǎn)。既往史無(wú)傳染病史及血液病史等，無(wú)藥物過(guò)敏，孕2產(chǎn)2，均為頭位順娩，無(wú)巨大兒史，孩子體健。
體格檢查：體溫、呼吸、脈搏、血壓均在正常范圍，身高157cm，體重60Kg。常規(guī)查體未及異常，?？茩z查：宮高35cm，腹圍102cm，單胎頭位，已入盆，不規(guī)律宮縮，胎心音140次/分。外陰少量血污，無(wú)活動(dòng)性出血，骨盆外測(cè)量各經(jīng)線數(shù)值正常，子宮無(wú)壓痛。陰查：**內(nèi)少量暗紅色血液，宮頸口未見(jiàn)活動(dòng)性出血，宮頸管未消，質(zhì)軟，居中，宮口未擴(kuò)張，頭先露棘上3cm，胎膜未破，坐骨棘平伏，尾骨弧度正常，骶尾活動(dòng)可，坐骨切跡可容3橫指。胎方位枕左前位。入院診斷：孕3產(chǎn)2孕39+3周，頭位，先兆臨產(chǎn)。
處理經(jīng)過(guò)：
1.入院后予血尿常規(guī)、乙肝兩對(duì)半，梅毒，艾滋病及丙肝相關(guān)抗體，凝血功能、生化、血糖等項(xiàng)目檢驗(yàn)，未及異常。胎兒超聲檢查：雙頂徑9.1cm，頭圍32.8cm，腹圍33.3cm，肱骨6.2cm，股骨7.1cm，羊水指數(shù)11.2cm，胎盤(pán)附著于前壁，厚度3.3厘米，成熟度II級(jí)，CDFI：臍動(dòng)脈S/D=2.43。超聲提示：宮內(nèi)妊娠、活單胎、頭位。
2.入院后當(dāng)時(shí)下午開(kāi)始出現(xiàn)規(guī)律宮縮，12月21日01時(shí)宮口開(kāi)大6cm，羊水囊自然破膜，羊水清。1時(shí)30分宮口開(kāi)全，2時(shí)10分胎頭娩出，胎肩未下，查前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，胎兒下頦緊貼產(chǎn)婦會(huì)**，予屈大腿法指導(dǎo)產(chǎn)婦用力并向下?tīng)恳ヮ^，胎肩仍未能娩出，即在恥骨聯(lián)合上向后下加壓前肩，同時(shí)向下?tīng)恳ヮ^并繼續(xù)指導(dǎo)產(chǎn)婦用力后于02時(shí)24分協(xié)助助娩出胎體，從胎頭娩出至胎兒完全娩出用時(shí)14分鐘。
3.胎兒出生1分鐘Apgar評(píng)分6分（呼吸、反應(yīng)、肌力、膚色扣1分），立即予擦干，保暖，吸痰，保持呼吸道通暢，常壓給氧，**足底處理，2分鐘Apgar評(píng)分9分（肌力扣1分），5分鐘Apgar評(píng)分9分（肌力扣1分）。
4.胎兒前肩娩出后出現(xiàn)宮縮乏力，予縮宮素靜滴、**以及冷敷子宮，予卡貝縮宮素肌注，米索前列醇片0.4mg塞肛等處理后子宮收縮好轉(zhuǎn)，出血減少，產(chǎn)時(shí)經(jīng)**失血約350ml。
產(chǎn)后恢復(fù)良好，新生兒住院期間未出現(xiàn)異常表現(xiàn)，產(chǎn)后三天后予出院。出院診斷：1、肩難產(chǎn) 2、宮縮乏力 3、、孕3產(chǎn)3孕39+4周頭位分娩4、單胎活產(chǎn) 。
分析：
一、診斷方面：
本病例在分娩時(shí)，從胎頭娩出至胎兒完全娩出用時(shí)14分鐘，遠(yuǎn)大于診斷肩難產(chǎn)的60秒的分界點(diǎn)，明確前肩嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，胎兒下頦緊貼產(chǎn)婦會(huì)**，從臨床表現(xiàn)已及分娩所需時(shí)限上均符合肩難產(chǎn)的診斷條件。當(dāng)胎頭娩出后，胎頸出現(xiàn)回縮，使胎兒頦部緊壓會(huì)陰，即表示有胎肩娩出受阻，除外胎兒畸形的情況即可診斷肩難產(chǎn)。本例新生兒出生體重3500克，不屬于巨大兒。當(dāng)胎兒為巨大兒時(shí)，在產(chǎn)程中出現(xiàn)產(chǎn)程圖減速期延長(zhǎng)或者第二產(chǎn)程大于1小時(shí)，將預(yù)示會(huì)發(fā)生肩難產(chǎn)，發(fā)生率可以從10%增高至35%。
二、肩難產(chǎn)發(fā)生的原因：
主要有巨大胎兒、B超檢查胎兒胸徑及胸圍、肩圍過(guò)大、胎兒異常、骨盆異常等方面的原因。本例產(chǎn)婦是經(jīng)產(chǎn)婦，孕期檢查以及入院時(shí)檢查血糖無(wú)異常，可除外糖尿病的影響；已經(jīng)足月順產(chǎn)2孩，因此不存在骨盆異常的原因；而新生兒出生時(shí)體重為3500克，亦排除了巨大兒方面的原因；孕期的檢查以及B超檢查均未有提示胎兒畸形及胎兒水腫等異常，可以除外胎兒異常的原因，但B超檢查未做胸徑、肩圍、胸圍的測(cè)量，因此無(wú)法通過(guò)它們與雙頂徑、頭圍的比較預(yù)測(cè)是否有這方面因素導(dǎo)致肩難產(chǎn)發(fā)生的可能，但排除其他的病因的情況下，這方面原因?qū)е掳l(fā)生肩難產(chǎn)的可能性對(duì)于本產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)是最大的。在這方面可以和超聲檢查醫(yī)生溝通，在產(chǎn)前的B超檢查當(dāng)中常規(guī)做這些項(xiàng)目的檢測(cè)以及比較，以有利于臨床對(duì)肩難產(chǎn)做出較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)，有利于幫助孕婦選擇最有利的分娩方式，盡最大可能保證母兒的安全。
（圖一：肩難產(chǎn)的病因）
三、肩難產(chǎn)對(duì)母兒的影響
1、對(duì)胎兒以及新生兒的影響：肩難產(chǎn)在前肩嵌頓的時(shí)候，會(huì)因?yàn)閴浩仁寡魇茏瓒鴮?dǎo)致胎兒缺氧，胎兒胸廓在產(chǎn)道內(nèi)受擠壓不能建立呼吸，可以導(dǎo)致出生時(shí)出現(xiàn)不同程度的新生兒窒息，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致胎死宮內(nèi)、死產(chǎn)、顱內(nèi)出血等。本例胎兒在娩出后僅出現(xiàn)輕度窒息，未有產(chǎn)傷發(fā)生，屬于預(yù)后較好的一種情況。肩難產(chǎn)的情況下，需要做好新生兒窒息搶救的準(zhǔn)備，如稀釋后的腎上腺素、**等藥物、新生兒氣管插管物品、必要時(shí)請(qǐng)新生兒科醫(yī)生到產(chǎn)房協(xié)同進(jìn)行新生兒的處理等，盡可能把不利影響降到最小。娩肩的過(guò)程中注意胎兒面部膚色的變化，胎心律的變化，有無(wú)臍帶脫垂受壓等異常。從預(yù)防醫(yī)療**的層面出發(fā)，還要在肩難產(chǎn)發(fā)生的第一時(shí)間告知產(chǎn)婦及家屬，胎兒及母體有可能會(huì)發(fā)生的損傷，并取得產(chǎn)婦及家屬的理解及配合。
2、對(duì)母體的影響：可以因?yàn)樽訉m收縮乏力、產(chǎn)道長(zhǎng)時(shí)間受壓以及在助產(chǎn)時(shí)進(jìn)行**操作而導(dǎo)致產(chǎn)后出血，嚴(yán)重的分陰裂傷、尿瘺、糞瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。
本例產(chǎn)婦就在產(chǎn)后出現(xiàn)了子宮收縮乏力的情況，經(jīng)過(guò)藥物及物理方法積極處理后好轉(zhuǎn)，未發(fā)生產(chǎn)后出血。產(chǎn)婦在娩肩的過(guò)程中，會(huì)有心理以及生理上的各種不適感，還因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間配合用力娩肩而消耗體力、精力過(guò)大，導(dǎo)致疲倦乏力等，均會(huì)對(duì)產(chǎn)后子宮收縮產(chǎn)生一定的不利影響而導(dǎo)致出血過(guò)多。
本例產(chǎn)婦為經(jīng)產(chǎn)婦，且足月經(jīng)**分娩過(guò)2次，相對(duì)于初產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)，產(chǎn)道松弛度、骨盆連結(jié)的松弛度均要大一些，在分娩過(guò)程中并未出現(xiàn)軟產(chǎn)道裂傷的情況，屬于較好的一個(gè)情況。但是否會(huì)對(duì)盆底功能產(chǎn)生遠(yuǎn)期的不利影響，則需要觀察產(chǎn)后恢復(fù)情況判斷。
（圖二：肩難產(chǎn)對(duì)母兒的影響）
四、肩難產(chǎn)的處理：
本例產(chǎn)婦在肩難產(chǎn)發(fā)生時(shí)，先使用屈大腿法，未能成功娩出后立即加用壓前肩法，并向下?tīng)恳ヮ^，最終成功娩出胎兒，大概50%的肩難產(chǎn)通過(guò)以上兩種方法可以得以成功解決。其他處理方法還有旋肩法、四肢著地法、牽引后臂娩后肩法、斷鎖骨法、Zavanelli方法。比較常用的是本例產(chǎn)婦使用的屈大腿法以及壓前肩法。
在牽引胎頭幫助胎肩娩出的過(guò)程中，需要注意避免使用暴力，以免導(dǎo)致母兒的損傷。
（圖三：肩難產(chǎn)的處理方法）
五、肩難產(chǎn)的預(yù)測(cè)及預(yù)防，見(jiàn)圖四。
（圖四：肩難產(chǎn)的預(yù)測(cè)及預(yù)防
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