膽石癥的體外碎石治療
2018-12-04 10:20
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來源:愛愛醫(yī)
作者:曾憲付
責(zé)任編輯:點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 自20世紀(jì)80年代末期開始的腹腔鏡膽膽囊切除術(shù)是膽囊摘除的金標(biāo)準(zhǔn),也是對(duì)各種膽囊結(jié)石治療方法(包括傳統(tǒng)的膽囊切除術(shù))的一個(gè)最大的挑戰(zhàn)。碎石技術(shù)由于存在病例選擇問題,并發(fā)癥的問題,復(fù)發(fā)的問題,所以目前還比較難以廣泛的開展。
膽石的體外震波碎石是治療膽囊膽固醉結(jié)石的一項(xiàng)新的發(fā)展。
碎膽石機(jī)不同于碎腎石機(jī)者在于:
①膽石定位需用超聲實(shí)時(shí)顯像;
②膽囊在腹腔內(nèi)的位置隨呼吸而移動(dòng),需要協(xié)調(diào)的定位和激發(fā)的裝置;
③膽囊鄰近有較多的重要臟器,如肺、肝、腎、腸道,需避免造成損傷。所以目前開展并不多。
體外碎石機(jī)若能將膽襄內(nèi)結(jié)石粉碎至3mm直徑以下時(shí),則有可能在一定時(shí)間內(nèi)結(jié)石碎塊被排除或加強(qiáng)口服溶石藥的治療效果,采用體外震波碎石者一般應(yīng)符合以下的條件:
①有癥狀的膽囊膽固醉性結(jié)石;
②膽囊的功能正常;
③單個(gè)的膽固醇結(jié)石,體積<20mm;
④在3個(gè)以內(nèi)的膽固醇結(jié)石,體積的總和<20mm。
當(dāng)有以下的情況時(shí),一般不宜采用體外震波碎石:
①口服法膽囊造影膽囊不顯示;
②多數(shù)性結(jié)石或結(jié)石的總體積>30mm;
③體積>30mm的單個(gè)膽固醇結(jié)石;
④急性膽囊炎或膽管炎;
⑤膽道梗阻;
⑥急性胰腺炎;
⑦合并其他生理或病理情況如妊娠、心血管病、抗凝治療、因以往手術(shù)或其他情況,腸管粘連覆蓋于的前方;
⑧X線陽性結(jié)石。
為使體外震波碎石治療能取得較好的效果,嚴(yán)格地選擇治療的適應(yīng)癥甚為重要,因而并不是每一例膽囊膽固醇結(jié)石的病人皆適合于碎石治療,適合于碎石治療者占全部病人的20%~25%。
影響碎石治療的關(guān)鍵性因素在于:①結(jié)石能否被粉碎至3mm以下;②結(jié)石碎塊能否被排除或被溶解。
療效欠佳者多因?yàn)榻Y(jié)石被擊碎后所產(chǎn)生的碎塊過大,以致存留在膽囊內(nèi)。膽囊結(jié)石病人多伴有膽囊的排空功能不良,使結(jié)石碎塊長期停滯在膽囊內(nèi)。為克服此問題,臨床上常將溶石治療與碎石聯(lián)用,即在碎石前2周開始使用鵝脫氧膽酸-熊脫氧膽酸治療,碎石治療后繼續(xù)服用,維持至結(jié)石消失之后3個(gè)月。
膽囊結(jié)石體外震波碎石的治療結(jié)果的評(píng)定應(yīng)以膽囊內(nèi)結(jié)石的消失率為標(biāo)準(zhǔn),當(dāng)前所有的體外碎石機(jī)在使用得當(dāng)?shù)那闆r下,均能破碎結(jié)石;然而破碎結(jié)石并不是治療的,而破碎后的結(jié)石碎塊有時(shí)反而增加發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)會(huì)。膽囊內(nèi)結(jié)石碎塊的消失,有賴于結(jié)石的自動(dòng)排出和溶解。所以治療對(duì)象的選擇非常重要,而治療前后的溶石治療亦是不可缺少的。在口服鵝脫氧膽酸-熊脫氧膽酸的配合治療下,
在使用得當(dāng)?shù)那闆r下,體外震波碎石一般并無很大的痛苦或嚴(yán)重的并發(fā)癥,治療后可能有一過性的血尿、皮下的淤血斑,一般不致引起肺、肝、胃腸的明顯損害。結(jié)石碎塊排出過程中,可能引起膽絞痛、黃疸、膽管炎,很少數(shù)病人可能合并急性胰腺炎或結(jié)石碎塊嵌頓需要手術(shù)處理。
以溶石、碎石、排石等方法治療膽囊膽固醇結(jié)石時(shí),經(jīng)常引起關(guān)注的問題是結(jié)石的復(fù)發(fā)率,因?yàn)槟懩胰匀淮嬖?,所以?fù)發(fā)的可能性總是存在的,但這方面有關(guān)的資料尚不夠多,有認(rèn)為在停止膽酸溶石治療后第1年,部分病人可能發(fā)膽囊結(jié)石。在碎石后5年內(nèi),可能有近半數(shù)的病人復(fù)發(fā)膽囊結(jié)石。體外震波碎石治療膽囊結(jié)石在開始時(shí)轉(zhuǎn)受到廣泛的注意,但結(jié)果由于結(jié)石碎塊的排凈率低、復(fù)發(fā)率高、治療時(shí)間長、用費(fèi)昂貴而未能保持其在治療上的位置。近年來一些其他的旨在保存膽囊的治療方法,如經(jīng)皮膽囊鏡碎石和取石、接觸溶石治療、體外震波碎石聯(lián)合經(jīng)皮膽囊插管灌注溶石等,均可能有效地清除膽囊內(nèi)結(jié)石,但其共同的問題是保留了膽囊和有高的復(fù)發(fā)結(jié)石率,因而不能得到廣泛的使用。
自20世紀(jì)80年代末期開始的腹腔鏡膽膽囊切除術(shù)是膽囊摘除的金標(biāo)準(zhǔn),也是對(duì)各種膽囊結(jié)石治療方法(包括傳統(tǒng)的膽囊切除術(shù))的一個(gè)最大的挑戰(zhàn)。碎石技術(shù)由于存在病例選擇問題,并發(fā)癥的問題,復(fù)發(fā)的問題,所以目前還比較難以廣泛的開展。
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