腦梗死伴冠狀動脈粥樣硬化性心臟病糖尿病1例
2018-07-04 22:00
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來源：愛愛醫(yī)
作者：愛*
責(zé)任編輯：愛醫(yī)
[導(dǎo)讀] 腦梗死伴冠狀動脈粥樣硬化性心臟病糖尿病1例
【一般資料】
男性71歲，農(nóng)民。
【主訴】
右側(cè)肢體麻木2小時。
【現(xiàn)病史】
患者緣于入院前2小時無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木,不伴有肢體活動障礙,無言語不利,無頭暈、頭痛,無惡心、嘔吐,無飲水無嗆咳,無咳嗽、咳痰,無腹痛、腹瀉。在家未行待殊治療,為求進(jìn)一步診治而來我院就診,頭顱CT:右側(cè)小腦軟化灶。遂以腦梗死收入院。自發(fā)病以來,神志清,精神可,食欲可,睡眠一般,大小便如常。
【既往史】
既往高血壓病史10年,最高140/90mmHg“口服依那昔利等藥物治療,血壓控制尚可:糖尿病史10年,口服二甲雙胍治療;冠心病陳舊性心肌梗死病史20年,口服硝酸異山酯片等藥物治療,腦梗塞病史1年,無明顯后遺癥:無肝炎、結(jié)核等傳染病接觸史,無外傷、手術(shù)及藥物過敏史,無輸血史,預(yù)防接種史不詳。
【查體】
男性71歲，農(nóng)民。
【主訴】
右側(cè)肢體麻木2小時。
【現(xiàn)病史】
患者緣于入院前2小時無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木,不伴有肢體活動障礙,無言語不利,無頭暈、頭痛,無惡心、嘔吐,無飲水無嗆咳,無咳嗽、咳痰,無腹痛、腹瀉。在家未行待殊治療,為求進(jìn)一步診治而來我院就診,頭顱CT:右側(cè)小腦軟化灶。遂以腦梗死收入院。自發(fā)病以來,神志清,精神可,食欲可,睡眠一般,大小便如常。
【既往史】
既往高血壓病史10年,最高140/90mmHg“口服依那昔利等藥物治療,血壓控制尚可:糖尿病史10年,口服二甲雙胍治療;冠心病陳舊性心肌梗死病史20年,口服硝酸異山酯片等藥物治療,腦梗塞病史1年,無明顯后遺癥:無肝炎、結(jié)核等傳染病接觸史,無外傷、手術(shù)及藥物過敏史,無輸血史,預(yù)防接種史不詳。
【查體】
T:36.6℃，P:101次/分、R:20次/分、BP:140/86mmHg。發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,神志清楚,言語可,查體合作。全身皮膚粘膜未見黃染、皮疹及出血點。雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音;心臟濁音界不大,心律101次/分,各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音。腹軟,肝脾未觸及,腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng):意識清楚,言語可,雙側(cè)瞳孔等大、等圓,間接、直接對光反射存在,口角無偏斜,伸舌居中;四肢肌力、肌張力未見明顯異常,頸無抵抗,克氏征陰性,巴氏征陰性。
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