腰骶部神經(jīng)根出椎管后匯入骶叢,并**成坐骨神經(jīng)干,故當(dāng)三者之一受累時(shí),即可引起某些相似的癥狀與體征。主要表現(xiàn)在腰腿部的疼痛、麻木、運(yùn)動(dòng)與反射的障礙及直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性等,其中某些特點(diǎn)往往使初學(xué)者難以識(shí)別,以致造成判斷失誤。實(shí)際上,三者病變的病理解剖部位與特點(diǎn)并不一致。除少數(shù)病例其中二個(gè)或三個(gè)可合并發(fā)生外,一般均為單發(fā),并各具特征
1.根性痛:多是椎管或椎管外病變壓迫或**神經(jīng)根所致其中以腰間盤(pán)突出、腰椎管狹窄(包括側(cè)隱窩狹窄)及腰椎管內(nèi)腫瘤等最多見(jiàn)。主要特點(diǎn)是:
(1)椎旁壓痛:根性痛者多在椎旁有壓痛,并往往向下肢放射,這是由于患節(jié)脊神經(jīng)根背側(cè)支同時(shí)受累所致,而在干性痛及叢性痛者多不出現(xiàn)。
(2)腰椎運(yùn)動(dòng)受限:腰椎管狹窄者以后伸受限為主,腰間盤(pán)出者可表現(xiàn)為腰后伸、前屈及患側(cè)屈均受限,椎管內(nèi)腫瘤亦可在不同病變階段表現(xiàn)出不同程度的腰椎運(yùn)動(dòng)受限。而干性痛及叢性痛多無(wú)此特點(diǎn)。
(3)屈頸試驗(yàn):趙定麟等曾對(duì)200例根性痛病人進(jìn)行屈頸試驗(yàn)檢查,其陽(yáng)性率高達(dá)95%以上。這是由于頸椎在前屈狀態(tài)下通過(guò)對(duì)硬膜囊及根袖的牽拉,增加了受累神經(jīng)根的張力與壓力而使疼痛加重。而干性痛及叢性痛則不存在。
(4)脊神經(jīng)根定位癥狀:諸脊神經(jīng)根所司感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及反射因脊節(jié)不同具有較明確的定位特征。如足1、2趾背側(cè)皮膚感覺(jué)以腰s神經(jīng)根支配為主,而足外側(cè)緣及小趾處則為骶1神經(jīng)根支根性痛感覺(jué)障礙及反射受累的范圍較干性痛與叢性痛
2.干性痛:以往臨床多診斷為“坐骨神經(jīng)痛”、“坐骨神經(jīng)炎”等。近年來(lái),多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,導(dǎo)致干性痛的多數(shù)原因?yàn)樽巧窠?jīng)盆腔出口的病變,如腫瘤、粘連、梨狀肌壓迫、炎癥**等。干性痛的主要特點(diǎn)是:
(1)壓痛點(diǎn):多位于盆腔出口處,即環(huán)跳穴周?chē)?局部深壓時(shí)出現(xiàn)放射性下肢痛,其范圍較根性痛明顯為大,并且約60%病側(cè)伴有胭點(diǎn)(脛神經(jīng)走行處)及腓點(diǎn)(腓總神經(jīng)走行處)壓痛及放射痛,而在下腰部則無(wú)明顯壓痛及叩痛。
(2)下肢旋轉(zhuǎn)試驗(yàn):一般為陽(yáng)性,單純以出口粘連所致者,內(nèi)旋為明顯,梨狀肌同時(shí)受累者,外旋時(shí)亦為陽(yáng)性。
(3)干性定位癥狀:其受累范圍表現(xiàn)為脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)支配區(qū)的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及反射障礙,因此不僅范圍較廣,且受累的脊神經(jīng)根限于腰4~骶2范圍內(nèi)。
(4)足底麻木:根性感覺(jué)障礙往往不能累及整個(gè)足底,而據(jù)趙定麟等統(tǒng)計(jì),有90%以上的干性痛病例出現(xiàn)足底麻木
3.叢性痛:骶叢位于盆腔內(nèi),因此,盆腔內(nèi)腫瘤、慢性炎癥、附件疾患等均可使骶叢受累,引起癥狀。其中以坐骨神經(jīng)干、股神經(jīng)干、及臀上神經(jīng)為多見(jiàn),因此,叢性痛可具有如下特
(1)多干性痛:即在同一病例可表現(xiàn)出放射性坐骨神經(jīng)痛及大腿、骶部及膝部痛。上述癥狀可同時(shí)出現(xiàn),也可交替出現(xiàn),因病變輕重不一,數(shù)干之間受累程度亦有差異
(2)腰骶部叩擊試驗(yàn):與根性痛的區(qū)別在于,當(dāng)叩擊腰骶部時(shí),患者不僅無(wú)痛感,且往往感到“舒服”而盆腔占位性病變則為疼痛,甚至劇痛。
(3)盆腔系統(tǒng)檢查:叢性痛以女性患者多見(jiàn),因此在確立診斷前要進(jìn)行婦科檢查,以除外婦科疾病。此外,對(duì)此類(lèi)疾患要注意盆腔觸診,并酌情做肛診檢查,以除外腫瘤,必要時(shí)于清潔灌腸后,攝骨盆正位及左右斜位片。疑有腸道或泌尿系腫瘤者,可行鋇劑灌腸或膀胱造影等檢查。
(4)反射改變:膝反射及跟腱反射多可同時(shí)出現(xiàn)減弱或消失。