患者男，30歲，因乏力、雙下肢肌痛10d，于2012年2月17日就診，5年前曾因納差、腹脹入院。查體：面色晦暗，肝臟、蜘蛛痣(十)，鞏膜無黃染，肝脾肋緣下未及，腹部移動(dòng)性濁音(十十)，雙下肢輕度水腫。血液生化學(xué)檢查：總膽紅素(TBiI)10.1umol/L，ALT63U/L，AST83U/L，白蛋白(Alb)26.3g/L，球蛋白(Glb)31.3g/L，白球比(A/G)0.84，HBsAg(+)，抗-HBs(一)，HBeAg(+)，抗-HBe(一)，抗-HBc(+)，抗-HCV(一)；HBVDNA6.37x10，拷貝/mL；B超示肝硬化，大量腹水，輕度脾腫大。診斷為乙型肝炎肝硬化失代償期，予保肝、利尿、支持及抗病毒等治療1個(gè)月，腹水消退、ALT正常、HBVDNA<1.0x103拷貝/mL，好轉(zhuǎn)出院。出院后堅(jiān)持服用阿德福韋酷10mg/d，3個(gè)月后復(fù)查HBVDNA為3.26x103拷貝/mL。

　　本次就診10d前，患者出現(xiàn)全身乏力、雙下肢肌肉酸痛，無肢體抽搐，外院血液生化學(xué)檢查示ALT44U/L，AST58U/L，K+4.52mol/L，Na+140.3mol/L，Cl-102.6mol/L，Caz'1.95mol/L；雙下肢X線檢查：骨骼、關(guān)節(jié)無異常。初步診斷為低鈣血癥，予葡萄糖酸鈣治療10d，效果不佳，疼痛較前有所加重，痛苦感明顯。查體：體溫37.2℃，脈搏88次/min，呼吸19次/min，血壓110/75mmHg(1mmHg=0.133kPa)。面色晦暗，肝臟、蜘蛛痣(+)，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹部平軟，壓痛、反跳痛(一)，肝脾肋緣下未及，腹部移動(dòng)性濁音(一)，四肢肌力、肌張力正常，雙下肢多肌群壓痛(十)，病理反射(一)。血液生化學(xué)檢查：TBiI4.9umol/L，ALT94U/L，AST127U/L，Alb28.2擴(kuò)L，肌酸激酶(CK)2319U/L，乳酸脫氫酶(LDH)400U/L，膽堿酷酶(CHE)4134U/L，尿素氮(BUN)11.8mmol/L，肌配(Cr136.4umol/L，血糖5.1mmol/L，K+4.29mmol/L，Na+142.3mmol/L，Cl-103.6mmol/L，CaZ+2.00mmol/L，血磷0.76mmol/L，前白蛋白219mg/L，甲微球蛋白5.39mg/L；尿常規(guī)正常；HBVDNA4.63x1了拷貝/mL；心電圖檢查正常。診斷為乙型肝炎肝硬化并發(fā)橫紋肌溶解癥，立即停用阿德福韋酷，改用恩替卡韋；積極大量補(bǔ)液，予等滲鹽水(靜脈補(bǔ)給4000mL/d，口服6000mL/d)、碳酸氫鈉(5%碳酸氫鈉250mL/d)，水化、堿化治療；予白蛋白、吠塞米支持及利尿治療。4d后肌痛癥狀消失，復(fù)查血清CK正常；7d后復(fù)查血清ALT、AST、LDH、BUN，Cr正常。

　　討論橫紋肌溶解癥是由多種因素導(dǎo)致橫紋肌細(xì)胞損傷，細(xì)胞內(nèi)成分釋放入血液，引起生化紊亂及組織器官損害的臨床綜合征。據(jù)統(tǒng)計(jì)，80%以上的橫紋肌溶解癥是由非創(chuàng)傷性因素造成的，而藥物又是引起非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥的重要原因。日前有超過150種藥物可致該病，其中主要為降脂藥、成癮藥及催眠鎮(zhèn)靜藥等

　　本例患者在阿德福韋醋治療過程中出現(xiàn)橫紋肌溶解，因而考慮阿德福韋醋相關(guān)的橫紋肌溶解可能性大，立即停用阿德福韋醋，改用恩替卡韋。經(jīng)及時(shí)、積極水化和堿化治療后，癥狀消失，CK、 BUN、Cr等指標(biāo)回落到正常范圍。

　　橫紋肌溶解癥常見的并發(fā)癥為ARF，對(duì)于合并ARF患者，應(yīng)早期、及時(shí)進(jìn)行持續(xù)靜脈一靜脈血液濾過(CVVH)，不僅可以清除尿素、肌配等代謝廢物和多余的鉀離子，還可以清除肌紅蛋白、炎癥因子等有毒物質(zhì)，促進(jìn)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，可有效避免腎功能進(jìn)一步惡化和多器官功能障礙綜合征(MODS)的發(fā)生。本例患者早期雖出現(xiàn)輕度AKI，但無高鉀血癥，經(jīng)積極補(bǔ)液治療后，‘腎功能很快恢復(fù)正常，未發(fā)生ARF等并發(fā)癥或合并癥。長(zhǎng)期服用阿德福韋醋患者，除了定期監(jiān)測(cè)生化學(xué)、病毒學(xué)等指標(biāo)外，還應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血清CK，一旦CK出現(xiàn)重度升高，應(yīng)立即停藥，改用恩替卡韋或拉米夫定等核昔(酸)類藥物;對(duì)出現(xiàn)肌痛等癥狀者，應(yīng)及時(shí)檢測(cè)血清CK，達(dá)到橫紋肌溶解診斷標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)盡早施治，以免ARF等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，力爭(zhēng)最大限度地改善患者的預(yù)后。

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