一、結(jié)核性胸膜炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對象。

    第一診斷為結(jié)核性胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5）。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南–結(jié)核病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。

    1.臨床癥狀：可有發(fā)熱、干咳、胸痛，可伴有呼吸困難。
    2.體征：有胸腔積液體征。
    3.影像學(xué)檢查：X線表現(xiàn)、超聲波檢查顯示胸腔積液征象。
    4.胸腔積液檢查：
    （1）為滲出液，白細(xì)胞數(shù)增高，以淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞為主。
    （2）腺苷脫氨酶（ADA）大于45U/L，胸液ADA與血清ADA比值大于1。
    （3）胸液涂片和/或培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽性可確診。
    5.結(jié)核菌素試驗呈陽性反應(yīng)。
    6.胸膜活檢：胸膜組織有典型的結(jié)核性病理改變即可確診。內(nèi)科胸腔鏡檢查可直接窺視病變部位，可明顯提高胸膜活檢的陽性率。
    7.除外其他原因引起的胸腔積液，抗結(jié)核治療有效可以診斷。

    （三）選擇治療方案的依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南–結(jié)核病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。

    1.抗結(jié)核治療，療程一般為6–12個月。
    2.胸腔穿刺抽液：應(yīng)盡早積極抽液，每周2–3次，每次抽出胸液量一般不宜超過1000毫升。
    3.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：急性結(jié)核性滲出性胸膜炎者中毒癥狀較嚴(yán)重，胸腔積液較多，可在化療和抽液治療的同時應(yīng)用潑尼松治療，每日15–30毫克，每天1次口服，待體溫正常，全身中毒癥狀消除，胸液逐漸吸收后逐漸減量，一般療程不超過4周。對胸膜炎已轉(zhuǎn)為慢性者，不宜使用激素治療。
    4.對癥支持治療：退熱、止咳、吸氧等。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10–14天。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合ICD–10：A15.6,A16.5結(jié)核性胸膜炎疾病編碼。
    2.當(dāng)患者合并其他疾病，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實施時，可以進(jìn)入路徑。

    （六）住院期間的檢查項目。

    1.必需的檢查項目：
    （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；
    （2） 肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、血糖、C反應(yīng)蛋白（CRP）、凝血功能、D–二聚體、結(jié)核抗體（ATA）、腺苷脫氨酶（ADA）、血氣分析、血腫瘤標(biāo)志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
    （3）痰病原學(xué)檢查：痰涂片找抗酸桿菌×3、痰培養(yǎng)分枝桿菌；
    （4）PPD皮試；
    （5）胸部正側(cè)位片、心電圖、胸部B超；
    （6）胸液檢查：常規(guī)、生化、結(jié)核抗體（ATA）、腺苷脫氨酶（ADA）、腫瘤標(biāo)志物、乳糜試驗、涂片找抗酸桿菌、培養(yǎng)分枝桿菌、普通致病菌培養(yǎng)+藥敏、細(xì)胞學(xué)檢查、TB-DNA噬菌體法（血性胸液除外）。

    2.根據(jù)患者病情可選擇：痰普通致病菌培養(yǎng)、痰找癌細(xì)胞、細(xì)胞免疫指標(biāo)、風(fēng)濕性疾病檢查、肺功能、臟器超聲波。

    （七）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常。
    2.胸部X線提示胸液明顯吸收。
    3.胸部B超提示胸液基本吸收或液性暗區(qū)<2cm，不能定位抽液。
    4.可耐受抗結(jié)核治療，治療后未觀察到嚴(yán)重副作用。

    （八）變異及原因分析。

    1.伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時間延長。
    2.胸膜炎已成慢性者，胸膜增厚、或為包裹、分房分隔積液，或結(jié)核性膿胸、膿氣胸并發(fā)支氣管胸膜瘺者等轉(zhuǎn)入相關(guān)路徑。
    3.抗結(jié)核治療后出現(xiàn)嚴(yán)重副作用。

    二、結(jié)核性胸膜炎臨床路徑表單

    適用對象：第一診斷為結(jié)核性胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5）

    患者姓名：            性別：    年齡：     門診號：          住院號：

    住院日期：     年   月   日 出院日期：     年    月    日  標(biāo)準(zhǔn)住院日：10–14天

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