衛(wèi)計(jì)委于2001年6月～2004年12月在全國(guó)（除**、香港、澳門外）進(jìn)行的人體重要寄生蟲病現(xiàn)狀調(diào)查顯示，蠕蟲總感染率為21.74%，其中土源性線蟲感染率為19.56%（包括鉤蟲6.12%、蛔蟲12.72%、鞭蟲4.63%），推算全國(guó)感染土源性線蟲人數(shù)約為1.29億（鉤蟲、蛔蟲、鞭蟲感染人數(shù)分別約為3930萬(wàn)、8593萬(wàn)、2909萬(wàn)）；我國(guó)寄生蟲病的人群分布特點(diǎn)是女性和兒童的感染率較高，多種寄生蟲病在農(nóng)村，尤其在西部農(nóng)村和少數(shù)民族中感染率較高。面臨形勢(shì)嚴(yán)峻的寄生蟲病，針對(duì)寄生蟲病的各種防止工作也在廣泛開展，藥物驅(qū)蟲治療也卓見成效，然而在臨床工作中，驅(qū)蟲藥所致的副作用也時(shí)常發(fā)生，其中較為嚴(yán)重的是驅(qū)蟲藥所致變態(tài)反應(yīng)性腦病，由于該病表現(xiàn)多樣，潛伏期較長(zhǎng)以及其他疾病因素的干擾，不易被廣大基礎(chǔ)醫(yī)務(wù)工作者所認(rèn)識(shí)而被誤診、漏診或延遲治療，最終可能使患者致殘或遺留其他后遺癥。希望該病為能被更多的醫(yī)務(wù)工作者所認(rèn)識(shí)，同時(shí)正確認(rèn)識(shí)驅(qū)蟲藥，更好的為寄生蟲病的防止工作服務(wù)。本文重點(diǎn)探討驅(qū)蟲藥所致腦病的臨床表現(xiàn)與治療。

    1 驅(qū)蟲藥分類與應(yīng)用

    驅(qū)蟲藥分為抗原蟲類和抗蠕蟲類。咪唑類屬于抗蠕蟲中的抗線蟲類藥，咪唑類驅(qū)蟲藥包括四咪唑（TMS，驅(qū)蟲凈）、左旋咪唑（LMS，驅(qū)蟲清）、甲苯咪唑（MDZ，甲苯噠唑，安樂(lè)士）、丙硫咪唑（ADZ，阿苯噠唑，腸蟲清）等。導(dǎo)致的腦炎綜合征、急性脫髓鞘腦炎、遲發(fā)性腦病均有報(bào)道，其中以四咪唑和左旋咪唑?yàn)槎唷０⒈竭_(dá)唑是目前應(yīng)用最廣泛的廣譜驅(qū)蟲藥，可用來(lái)治療蛔蟲、鞭蟲、鉤蟲、蟯蟲、糞類圓線蟲、 旋毛蟲感染，還可用于囊蟲病和包蟲病的治療；用該藥治療華支睪吸蟲病亦有良好療效，相對(duì)四咪唑和左旋咪唑其腦炎樣反應(yīng)的副作用發(fā)生率較低。有關(guān)咪唑類藥物引起的不良反應(yīng)已引起國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)中心的高度重視，經(jīng)專家初步議定：臨床不再應(yīng)用左旋咪唑；將甲苯咪唑、丙硫咪唑由非處方藥改為處方藥。

    2 驅(qū)蟲藥所致腦病相關(guān)報(bào)道

    臨床報(bào)道驅(qū)蟲藥所致腦病多指咪唑類驅(qū)蟲藥。咪唑類藥物致腦炎樣反應(yīng)是藥源性神經(jīng)系統(tǒng)損害的一種，通常發(fā)生在服用咪唑類驅(qū)蟲藥1 w～10 w后，呈急性或亞急性起病。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，法國(guó)的Mabin D1978年第一個(gè)報(bào)道左旋咪唑所致腦病。同年，Vandevelde將狗暴露于左旋咪唑試驗(yàn)，證明了左旋咪唑的神經(jīng)毒性作用。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中1995年鄭榮遠(yuǎn)提出咪唑類驅(qū)蟲藥遲發(fā)性腦病的7條診斷標(biāo)準(zhǔn)，指出其臨床特點(diǎn)的診斷的重要依據(jù)，病前驅(qū)蟲藥接觸史是確診的首要條件。曾以腦炎綜合征、神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變、變態(tài)反應(yīng)性腦脊髓炎、遲發(fā)性腦病、腦膜炎、變態(tài)反應(yīng)性腦及周圍神經(jīng)炎、急性多灶性白質(zhì)腦病、急性脫髓鞘腦炎、非特異性腦炎等多種病名報(bào)道，實(shí)際為一種以腦脊髓彌散性損害為主要臨床特征的免疫介導(dǎo)性藥物變態(tài)反應(yīng)所致的急性脫髓鞘性腦病。該病常因忽視患者用藥史、潛伏期較長(zhǎng)以及其他疾病因素的干擾，而被誤診、漏診或延遲治療，最終可能使患者致殘或遺留其他后遺癥。

    3 驅(qū)蟲藥所致腦病的病因與病機(jī)

    咪唑類驅(qū)蟲藥導(dǎo)致的腦炎綜合征、急性脫髓鞘腦炎、遲發(fā)性腦病均有報(bào)道，其中以四咪唑和左旋咪唑?yàn)槎唷Ｗ笮溥颍↙evamisole，LMS）為驅(qū)蟲凈的左旋異構(gòu)體，是一種廣譜驅(qū)蟲藥，可使蟲體隨腸蠕動(dòng)排出，調(diào)節(jié)免疫，恢復(fù)中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及T細(xì)胞的功能。該類藥物一直以驅(qū)蟲譜廣、殺蟲作用強(qiáng)被廣泛作為驅(qū)蟲的一線藥物使用，還試用于化療后輔助治療和一些自體免疫性疾病。此藥可直接引起變態(tài)反應(yīng)性腦病，被認(rèn)為是一種新發(fā)現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥源性疾病-遲發(fā)而嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。但臨床長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)其遲發(fā)性不良反應(yīng)，尤其是對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的嚴(yán)重?fù)p害，未引起普遍關(guān)注。其發(fā)病機(jī)制可能是因其為一種免疫刺激劑，刺激機(jī)體產(chǎn)生Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型混合型變態(tài)反應(yīng)，以Ⅳ型為主，因而本病屬于藥物變態(tài)反應(yīng)所致的急性脫髓鞘性腦病較為合適。腦活檢病理改變?yōu)樽儜B(tài)反應(yīng)性多灶性出血性白質(zhì)腦病。楊志學(xué)采用Wistar大鼠，以實(shí)驗(yàn)性過(guò)敏性腦脊髓炎（Experimental allergic encephalomyelitis，EAE）作為中樞性脫髓鞘腦病的動(dòng)物模型，其實(shí)驗(yàn)結(jié)果也表明，左旋咪唑能明顯促發(fā)中樞神經(jīng)的免疫應(yīng)答，誘發(fā)該病。從藥理機(jī)制看，咪唑類藥物被認(rèn)為是免疫刺激劑和免疫調(diào)節(jié)劑，能促進(jìn)機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫；以驅(qū)蟲為目的用藥時(shí)，部分自體免疫功能正常的患者，很可能激發(fā)機(jī)體的免疫應(yīng)答，引起變態(tài)反應(yīng)性神經(jīng)脫髓鞘病變。

    4 驅(qū)蟲藥所致腦病的臨床表現(xiàn)

    起病初期可伴有頭痛，周身酸痛，乏力等一般感冒樣癥狀，以后有不同程度的意識(shí)障礙、精神異常表現(xiàn)、癲癇樣發(fā)作及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征；也可出現(xiàn)錐體束征、偏癱、語(yǔ)言障礙、中樞性癱瘓、膀胱功能障礙、驚厥和震顫、舞蹈、肌痙攣等不自主運(yùn)動(dòng)；在病情嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)深度昏迷；部分可發(fā)生顱內(nèi)壓升高，引起視乳頭水腫及腦疝。病變范圍多見于大腦白質(zhì)，側(cè)腦室周圍，也可侵犯丘腦基底節(jié)區(qū)灰質(zhì)神經(jīng)節(jié)，腦干、小腦、脊髓。病變局限于腦干、小腦或脊髓時(shí)，分別表現(xiàn)為腦干腦炎、小腦炎（急性共濟(jì)失調(diào)）或急性脊髓炎。當(dāng)炎性脫髓鞘病變發(fā)生在周圍神經(jīng)時(shí)，則引起多發(fā)性神經(jīng)根炎（格林-巴利綜合征）。本人所遇到患者有2例以視覺(jué)癥狀為主，1例以神經(jīng)功能障礙為表現(xiàn)，1例出現(xiàn)意識(shí)障礙。由于病變損害部位不同，臨床表現(xiàn)各異，無(wú)特異性，常常給臨床診斷帶來(lái)很大困難。

    5 驅(qū)蟲藥所致腦病的輔助檢查

    腦脊液檢查：腦脊液檢查壓力基本正?；蚵陨?，IgG升高；常規(guī)化驗(yàn)：細(xì)胞數(shù)輕度增加，以淋巴細(xì)胞為主；生化檢查蛋白增高，糖和氯化物正常；腦電圖：腦電圖檢查多為異常，可顯示彌散性高波幅慢波。影像檢查：頭顱CT及MRI檢查可發(fā)現(xiàn)散在、多發(fā)、大小不等、位于白質(zhì)的脫髓鞘病灶，表現(xiàn)急性脫髓鞘性腦病。

    6 驅(qū)蟲藥所致腦病的治療

    早期或急性期均以皮質(zhì)類固醇治療為主，輔以高滲脫水藥、神經(jīng)細(xì)胞活化及對(duì)癥支持療法，如能平穩(wěn)度過(guò)急性期，重癥患者也可逐漸好轉(zhuǎn)，但有部分患者產(chǎn)生嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。在臨床治療上，在出現(xiàn)脫髓鞘腦病改變時(shí)，排除結(jié)核性腦炎等非特異性感染疾病后，可考慮使用皮質(zhì)類固醇，抑制免疫反應(yīng)，減輕腦部的炎性反應(yīng)，對(duì)預(yù)后有積極的影響?？共《局委煙o(wú)效。

   驅(qū)蟲藥所致腦病由于臨床表現(xiàn)、CSF檢查、EEG檢查、MRI及CT改變?nèi)狈μ禺愋?，與病毒性腦炎，多發(fā)性硬化等病臨床表現(xiàn)相似。其脫髓鞘的影像改變相對(duì)缺乏特異性，不易鑒別。病前驅(qū)蟲藥接觸史是確診的首要條件，而如不詳細(xì)查問(wèn)病史，很容易誤診，延誤治療。

    本人在臨床工作中遇到4例驅(qū)蟲藥所致腦病患者，2例以視覺(jué)癥狀為主，1例以神經(jīng)功能障礙為表現(xiàn)，1例出現(xiàn)意識(shí)障礙；4例患者中有3例在發(fā)病后未能明確診斷治療，經(jīng)相應(yīng)治療病情好轉(zhuǎn)，但1例病情較重，神經(jīng)系統(tǒng)損害重，殘留意識(shí)障礙，預(yù)后較差。由于寄生蟲病是一種常見病，尤其是農(nóng)村衛(wèi)生條件較差地區(qū)，驅(qū)蟲藥的使用較為廣泛，但對(duì)于驅(qū)蟲藥可能導(dǎo)致的嚴(yán)重不良反應(yīng)認(rèn)識(shí)不足，出現(xiàn)相應(yīng)的不良藥物反應(yīng)不能正確認(rèn)識(shí)，及時(shí)診斷治療。作為臨床工作者應(yīng)對(duì)驅(qū)蟲藥的不良反應(yīng)提高警惕，對(duì)不明原因的腦病，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，追查是否服用過(guò)驅(qū)蟲藥，以明確診斷，積極治療，并可避免患者對(duì)驅(qū)蟲藥的再暴露，加重病情有重要臨床意義。